Казалось бы, сегодня этиология, патогенез, клиника столбняка полностью изучены и лечение может назначаться достаточно легко и эффективно. Но эта болезнь, как и много лет назад, является одной из самых опасных для человека и чревата печальными последствиями. Именно поэтому она до сих пор является причиной беспокойства родителей за своих новорожденных и еще не привитых чад.
Стоит заметить, что клиника и этиология столбняка актуальны и для взрослых, так как лечение в ряде случаев назначается тем, чья профессия вызывает риски проникновения в организм возбудителя заболевания. Об этом более подробно пойдет речь в данной статье.
Столбняк (Tetanus) — острая тяжелая специфическая анаэробная инфекция, вызываемая внедрением в организм вирулентной столбнячной палочки, характеризующаяся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.
Болезнь столбняк и сегодня продолжает уносить жизни многих десятков тысяч людей самого цветущего возраста. Его летальность очень высока – в группе инфекционных заболеваний она уступает только бешенству. В самых лучших специализированных учреждениях летальность составляет 30-45%, у пожилых людей — 60-70%, а у новорожденных — 90-95%.
Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вакцинация против столбняка не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является острой проблемой, и число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется в пределах от 40 до 78 %.
Главные причины возникновения инфекционной болезни столбняк
Этиологией инфекционной болезни столбняк является ее возбудитель Clostridium tetani, который относится к семейству Bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную, тонкую палочку с закругленными концами длиной 4–8 мкм и шириной 0,3–0,8 мкм. Микроорганизм образует крупную терминально расположенную спору, размеры которой превышают его поперечник, что придает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды: они выдерживают нагревание до температуры 90 градусов Цельсия в течение 2 ч, при кипячении погибают только через 30–50 мин, в сухом состоянии переносят нагревание до 155 градусов Цельсия, а в соленой морской воде выживают до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза (при отсутствии кислорода) при температуре 37 градусов Цельсия, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы малоустойчивы и гибнут при кипячении через 5 мин. Cl. tetani подвижна, имеет до 20 длинных перитрихиально расположенных жгутиков, грамположительна, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Относится к облигатным (строгим) анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. По антигенной структуре неоднородна: выделяют групповой специфический О-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий.
Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин относится к группе экзотоксинов и представляет собой белок с повышенным содержанием аспарагиновой кислоты, изолейцина и лизина. Состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина, обусловливающего характерный для столбняка клинический синдром, и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин возбудителя столбняка является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.
Возбудитель Clostridium tetani, являющийся главной причиной возникновения столбняка, относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно патогенных микроорганизмов. Он является обычным обитателем кишечника травоядных животных и человека (5-40 %); здесь он живет и размножается, не проявляя патогенных свойств и не причиняя вреда организму паразитоносителя. Эта палочка широко распространена в природе, ее споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Палочка находится в уличной пыли, увлажненной почве, одежде, земле. Почвы, удобренные навозом, в 100% случаев содержат столбнячную палочку. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей. Заболеваемость носит резко выраженный сезонный характер (с конца апреля по октябрь включительно), что обусловлено определенным циклом жизнедеятельности возбудителя. Следовательно, источником инфекции при столбняке следует считать здоровых животных и человека, а фактором передачи – почву. Существует мнение, что почва является естественным резервуаром для Cl. tetani, где он существовал и развивался задолго до появления на Земле крупных животных. Установлена возможность активной жизнедеятельности и размножения вегетативной формы столбнячной палочки в самой почве.
Входными воротами для инфекции служит рана, если при этом создаются анаэробные условия, поэтому даже маленькая царапина может явиться причиной появления симптомов столбняка. При прочих равных условиях, чем больше размеры раны, загрязненность землей или пылью, тем выше вероятность развития столбняка. Только тогда, когда возбудитель столбняка попадает на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода, он приобретает патогенные свойства и начинает вырабатывать сильнодействующий токсин, вызывающий специфические поражения нервной системы. Особенно частой причиной заболевания столбняк бывают микротравмы нижних конечностей (62–65 %), ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его иногда называют «болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.
С учетом входных ворот инфекции различают следующие формы столбняка:
- Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, столбняк после ожогов, отморожений, электротравм);
- Столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли);
- Криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).
Экспериментальные работы показали способность спор к размножению и развитию в зависимости от окислительно-восстановительного потенциала тканей. Его снижение в результате некроза, ишемии или гипоксии при уменьшении содержания кислорода в дыхательной смеси приводит к переходу спор в вегетативные формы, быстрому их размножению и образованию токсина в значительной концентрации. Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, создающего типичную судорожную картину столбняка, и тетанолизина, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает функцию лейкоцитов. Токсины действуют на ЦНС, приводя к судорожным сокращениям поперечно-полосатых мышц.
Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Не исключается, однако, лимфогенное распространение токсина, а также повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера в патологических условиях. Происходит главным образом паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординированно, непрерывно вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), возникают тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры большого мозга и ретикулярных структур, повреждением дыхательного центра и ядер блуждающего нерва. Генерализация происходит по восходящему типу, т. е. ригидность мышц распространяется с пораженной конечности на противоположную, затем на туловище, шею, голову, а потом возникают клонико-тонические судороги. Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз. Может возникнуть паралич сердца.
Столбнячный токсин блокирует выброс ГАМК, дофамина, а также глицина и других аминокислот; в малых дозах блокирует, а в больших усиливает выброс норадреналина. В больших дозах токсин нарушает выброс ацетилхолина. Именно центральные нарушения жизненно важных функций обусловливают высокую летальность при столбняке.
Клинические проявления столбняка, описанные впервые Гиппократом, не претерпели изменений до наших дней. В клинической классификации выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще протекает в виде генерализованного процесса.
Основные симптомы, первые признаки и степени заражения столбняком
По тяжести течения различают следующие формы столбняка: очень тяжелая (IV степень); тяжелая (III степень); средней тяжести (II степень); легкая форма (I степень). От формы столбняка зависит то, какие симптомы будут развиваться у человека, о чем пойдет речь дальше.
Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Симптомы болезни развиваются в течение 5–6 дней. Первые признаки столбняка: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус выражены умеренно, гипертонус других мышц проявляется слабо, тетанические судороги незначительны. Температура нормальная или субфебрильная.
При среднетяжелой форме заболевания инкубационный период продолжается 15–20 дней, а клинический симптомокомплекс развивается в течение 3–4 дней. Наблюдаются те же проявления, что и при заболевании I степени, но с присоединением нечастых и умеренно выраженных тетанических судорог. Температура нередко высокая, тахикардия умеренная.
Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкубационный период (7-14 дней). Клинические признаки столбняка появляются остро и быстро развиваются (в течение 24–48 ч с момента появления первых псимптомов болезни). Этой форме свойственны частые и интенсивные тетанические судороги, потливость, тахикардия, высокая температура, постоянный мышечный гипертонус между приступами судорог, нередко развитие пневмоний.
При очень тяжелой форме инкубационный период обычно длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, основные симптомы столбняка: гиперпирексия, значительная тахикардия и тахипноэ, сильные и частые судороги, цианоз и угрожающая асфиксия.
Так называемый головной стобняк Бруннера, или бульбарный столбняк, является одной из тяжелейших форм болезни, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен в результате паралича сердца или дыхания. Эту форму следует считать генерализованным процессом, развивающимся по нисходящему типу.
Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки (синергизм). Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный.
Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк новорожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных происходит при инфицировании пуповинного остатка при родах на дому без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело. При заражении столбняком в данном случае симптомы отличаются непостоянством, но мышечный гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка и языка) бывают всегда явными. Летальность новорожденных достигает 90-100 %.
Иногда у человека развивается местный столбняк, для которого характерны такие признаки заболевания, как поражение мышц в области раны, где появляется боль, а затем возникают мышечное напряжение и тетанические судороги. Типичным проявлением местного столбняка служит лицевой паралитический столбняк, возникающий при ранениях головы и лица. На фоне выраженного тризма и ригидности мимических и затылочных мышц развиваются парезы черепных нервов, реже – глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно двустороннее, но более выраженное на стороне ранения. Наблюдающиеся в ряде случаев спазм и судорожные сокращения глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства, что позволило назвать эту форму tetanus hydrophobicus. Нередко происходит генерализация процесса.
Симптомы столбняка в 4-х периодах болезни
Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.
Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачиваясь до 1–4 дней или удлиняясь до 30 дней. Заболеванию столбняк в инкубационном периоде предшествуют продромальные симптомы в виде головной боли, повышенной раздражительности, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны. За несколько дней до развертывания характерной клинической картины могут быть озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании и боли в спине.
Клинические признаки столбняка в начальном периоде: слабость, разбитость, раздражительность, затруднены открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвычайно резкая потливость, повышение температуры, выраженная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задержка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается от 1 до 6 суток. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка: чем короче этот период, тем тяжелее протекает столбняк и тем выше летальность.
Характерные симптомы столбняка в периоде разгара заболевания: сардоническая улыбка — тоническое сокращение мышц лица создает видимость улыбки, но при этом имеется страдальческое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе доскообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека симптомы заболевания общий столбняк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жевательных мышц, ригидность затылка — выраженное повышение тонуса мышц шеи, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей. Генерализованные тонические судороги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей), и он касается кровати затылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак, то это свидетельствует о наличии опистотонуса.
Судорожный компонент является причиной нарушения дыхания, поскольку при этом тонически сокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к остановке дыхания.
Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц происходят разрывы мышц, отрывные переломы.
При первых признаках и на протяжении всей длительности симптомов столбняка сознание полностью сохранено, и поэтому эти приступы особенно мучительны, они продолжаются 1—2 минуты и в зависимости от тяжести процесса повторяются иногда через 30 минут — 1 час. Переход судорог на мышцы гортани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их судорожный спазм затрудняет выдох. Распространение судорог на диафрагму вместе с проявлением описанных симптомов болезни столбняк ведет к остановке дыхания. Чем раньше диагностировано заболевание, тем эффективнее лечение. Поэтому нужно помнить: если у больного с раной, ожогом и другими повреждениями появляется нарушение функции жевательной мускулатуры, подергивание мышц вокруг раны или в ней самой, повышенная потливость, головная боль, бессонница, светобоязнь — следует думать о столбняке.
Осложнения при столбняке
Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Пуэрперальный столбняк часто осложняется сепсисом. Последствиями судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к асфиксии. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых, а также способствует параличу сердечной мышцы, наступающему, как правило, на высоте судорожного приступа. При этом не исключается прямое действие столбнячного токсина на миокард.
К поздним осложнениям относят по существу последствия болезни – длительную тахикардию и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк. Рецидивы болезни крайне редки, а их патогенетическая сущность неясна.
Методы диагностики столбняка для назначения лечения
Диагностика столбняка, необходимая для назначения лечения, в большинстве случаев не вызывает проблем, поскольку характерные признаки данного заболевания всегда ярко выражены.
Диагноз столбняка основывается только на характерном симптомокомплексе, а также правильной оценке эпидемиологических данных и наличии патологических состояний (ранение, отморожение и т. д.). Лабораторные методы диагностики столбняка довольно ограничены и сводятся к выделению из раны возбудителя, что удается не более чем у 30 % больных.
Дифференцировать столбняк приходится от отравления стрихнином, которое также проявляется судорогами, напоминающими столбнячные. В отличие от столбняка в промежутках между судорогами мышечная ригидность полностью отсутствует. При отравлении стрихнином сильно расширяются зрачки, а при столбняке бывают зрачки нормальных размеров.
Ранние признаки головного столбняка с выраженными судорогами глоточных мышц и другими бульбарными явлениями напоминают симптомы бешенства. Помимо анамнестических данных (укус), в затруднительных для диагностики случаях надо учитывать, что при столбняке отсутствует аэрофобия, столь характерная для бешенства, а также то, что при последнем имеют место резкое общее возбуждение, временное затемнение сознания, саливация. Если столбнячные больные, как правило, неподвижны, то при бешенстве возникает выраженное психомоторное возбуждение.
Дифференцируют столбняк также от истерии, клиническая картина которой с явлениями судорожного припадка достаточно типична: приступы судорог, даже с выраженным опистотонусом, наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса и сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот), дрожанием век и общим двигательным возбуждением (моторный разряд). Во время клонических судорог больные производят целенаправленные движения: рвут одежду, бьются головой о твердые предметы, выкрикивают бранные слова, кусают пальцы и губы. Падение во время приступа истерии почти никогда не сопровождается сколько-нибудь серьезными травмами. После приступа у больных помрачается сознание, они переживают разнообразные эмоции, выражающиеся в так называемых страстных позах. Потом наступает спокойное бредовое состояние с галлюцинациями, а затем сон или состояние безучастности. С окончанием приступа больные возвращаются к нормальному состоянию.
Дифференциальную диагностику столбняка проводят также с нейромиозитами и радикулитом, перитонзиллитом и заглоточным абсцессом, эпилепсией, менингитами и энцефалитами различной этиологии. При нейромиозитах и радикулите в процесс вовлекаются отдельные группы мышц и отсутствуют тризм и общее повышение мышечного тонуса, нет сардонической улыбки и других признаков столбняка. Перитонзиллит и заглоточный абсцесс протекают с выраженными болями в горле и односторонней припухлостью шеи, затруднением глотания и высокой температурой тела. При этом возможны тризм и ригидность затылочных мышц, но не бывает сардонической улыбки, и в процесс не вовлекаются другие мышечные группы.
Эпилептический приступ характеризуется не только наличием клонических судорог с тризмом и прикусом языка, но также потерей сознания с последующей прострацией и сном, ретроградной амнезией, непроизвольным мочеиспусканием и полным расслаблением мускулатуры. Нужно помнить, что при столбняке судороги никогда не распространяются на кисти и пальцы рук, а сознание всегда остается ясным.
Эффективные меры профилактики столбняка
Профилактика столбняка имеет простой, но действенный алгоритм действий, исключающий впоследствии данное заболевание у взрослых и детей.
- Всем лицам, имеющим любое повреждение, необходимо при первом обращении введение противостолбнячной сыворотки по Безредке 3000 АЕ.
- Полноценная обработка раны с иссечением ее краев и дна и иммунизацией (микробы столбняка не проникают глубоко в ткани, а размножаются и выделяют токсины непосредственно в ране).
Эффективная профилактика при клинике столбняка осуществляется в двух направлениях: предотвращение травм и специфическая профилактика, которая проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно – при получении травм.
Активная иммунизация осуществляется вакциной от столбняка всем детям в возрасте от 5–6 месяцев до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заведений.
Обязательна прививка от столбняка взрослым строительных специальностей, рабочим оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим-железнодорожникам, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком обязательны прививки для всего населения.
Хирургическая обработка раны должна проводиться немедленно и тщательно. Взрослым и детям, которым не была проведена активная иммунизация или которая была неполной, необходимо ввести внутримышечно человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250–500 ЕД. Предварительное проведение кожных аллергических проб необязательно. При отсутствии СИГ внутримышечно вводят столбнячный антитоксин в дозе 3000–5000 ЕД, предварительно проведя реакцию на чувствительность к чужеродным белкам. Введение поддерживающих доз анатоксина для профилактики столбняка показано при получении детьми травмы через 5 лет и более после полного курса активной иммунизации.
При угрозе развития болезни (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и т. д.) осуществляют экстренные меры профилактики столбняка. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 МЕ независимо от возраста. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл. Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают санитарно-просветительную работу среди населения.
Своевременно принятые меры профилактики столбняка помогут избежать лечения и возможных осложнений, вызванных данной болезнью.
Плановая специфическая профилактика (вакцинация) проводится с помощью адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (вакцины АКДС) или адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин). Первую прививку от столбняка детям ставят в 3 месяца вакциной АКДС трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. Вакцину АКДС вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети, имеющие противопоказания к введению вакцины АКДС, вакцинируются АДС-токсином по следующей схеме: вакцинация в 3 и 4 месяца с последующей ревакцинацией через 9–12 месяцев.
Экстренная профилактика проводится при угрозе возникновения симптомов столбняка (ранения, ожоги, обморожения, укусы животных и т. д.). С этой целью привитым против столбняка вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводится активно-пассивная иммунизация, при которой 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME независимо от возраста, которую вводят другим шприцем в другую часть тела внутримышечно. Вместо противостолбнячной сыворотки можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин в дозе 3 мл (450 ME) внутримышечно.
Определенное значение в профилактике столбняка имеет санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на предупреждение инфицирования столбняком и объяснение необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.
Возбудитель столбняка был открыт в 1883–1884 гг. В 1887 г. японский микробиолог С. Китадзато выделил культуру микроорганизма, которая вызвала заболевание у животных. В 1890 г. он получил столбнячный анатоксин и совместно с Э. Берлингом создал противостолбнячную сыворотку. Пассивная иммунизация после ранений стала общей практикой во время Первой мировой войны. В 1924 г. исследования Г. Рамона привели к получению дифтерийного и столбнячного анатоксинов. В нашей стране массовая иммунизация против столбняка началась в 1960 г.
Используются эффективные и проверенные временем вакцины для прививок от столбняка с названиями АКДС, Бубо-М, а также АДС и АДС-М. Для экстренной профилактики (при травмах, ранениях, ожогах, обморожениях, укусах животных) привитым людям достаточно однократно ввести столбнячный анатоксин (АС). Непривитым же необходимо ввести вакцину от столбняка взрослым АС или АДС-М в сочетании с противостолбнячным иммуноглобулином человека, а при его отсутствии – с противостолбнячной лошадиной сывороткой.
Столбнячный анатоксин может вызывать такие же постпрививочные реакции, какие вызывает АДС. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин побочные эффекты дает крайне редко.
Сроки прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди против столбняка иммунизируются двукратно. Анатоксин вводят подкожно в количестве 0,5 мл с месячным интервалом между инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9-12 месяцев после первичной вакцинации, последующие – через 5-10 лет в той же дозе. Введение Длительное действие прививки от столбняка создает у привитых стойкий иммунитет на долгие годы и предотвращает возникновение этого опасного и даже смертельного заболевания.
Принципы лечения столбняка при его ранних признаках
Лечение взрослых и детей от столбняка проводится в специализированных центрах. Принципы лечения столбняка заключаются в комплексной терапии (этиотропной, патогенетической, симптоматической) и включают следующие мероприятия: борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; противосудорожное лечение; поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и др.); борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием; профилактику и лечение осложнений; правильный режим, полноценное питание, хороший уход.
Для устранения клиники столбняка для его лечения необходимы тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны рекомендуется перед обработкой произвести ее обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 1000–3000 МЕ. Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.
Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку следует вводить как можно раньше. Ее вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100 000–150 000 МЕ взрослым, 20 000-40 000 МЕ новорожденным и 80 000–100 000 МЕ детям более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в крови больного в течение 3 недель и более, поэтому необходимости в повторном введении сыворотки нет. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения, должно быть обеспечено медицинское наблюдение за больным на протяжении не менее 1 ч. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно.
Сначала в процессе лечения столбняка у детей и взрослых устраняют причину симптомов, то есть для борьбы с судорогами в первую очередь создают условия, устраняющие воздействие резких внешних раздражителей, провоцирующих приступы. С этой целью больного помещают в отдельную палату, по возможности изолированную от различных шумов. Обязательны индивидуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарственных препаратов применяют седативно-наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты.
При симптомах столбняка легкой и среднетяжелой формы лечение назначают в виде противосудорожной терапии, начиная с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5–2 г на клизму) 3–4 раза в течение суток, дополняя его нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, 1 мл 2%-ного раствора промедола, 2–3 мл 1 %-ного раствора димедрола и 0,5 мл 0,05 %-ного раствора скополамина гидробромида. Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каждые 3–3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидрат – литическая смесь – хлоралгидрат и т. д. Достаточно эффективно многократное введение диазепама (седуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов.
При тяжелой форме столбняка (III степень) частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептанальгезию. С этой целью используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную схему противосудорожных препаратов подбирают индивидуально.
При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судорогах единственным эффективным средством являются миорелаксанты, предпочтительно антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2–3 недель) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.
Для лечения проявлений гиперадренореактивности (тахикардии, артериальной гипертензии) применяют бета-блокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), альфа-блокаторы (тропафен, фентоламин) и перидуральную блокаду. В успехе лечения большое значение имеют терапия и предупреждение вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
Устранение ацидоза и нарушений водно-солевого и белкового баланса осуществляют введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов. Огромную роль в лечении столбняка играют тщательный уход и калорийное питание. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна.
Антибиотикотерапия способствует устранению вегетирующих форм столбнячной палочки, находящихся в омертвевших тканях. Обычно назначают большие дозы пенициллина G внутривенно в 6 приемов не менее 10 дней и пытаются обеспечить достаточное проникновение его в очаги поражения.
Миорелаксанты необходимо вводить всем больным столбняком. Диазепам (сибазон) эффективен в отношении снижения повышенного тонуса мышц и предотвращает судороги. Можно вводить аминазин или мефенезин, но их действие выражено слабее.
Алгоритм действий по профилактике и терапии столбняка
Лечение и профилактика столбняка у детей идентично терапии для взрослых, разница лишь в дозировке применяемых препаратов.
- Лечение проводится в отделении реанимации или больному выделяют отдельную палату;
- Под наркозом производят хирургическую обработку раны;
- Вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно — пенициллин — 40-60 млн ЕД в сутки, ампициллин, оксациллин, ампиокс — 8—10 г в сутки, линкомицин — 2-2,4 г в сутки;
- Кислородотерапия — гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2,5-3 атм;
- Для нейтрализации токсина применяются:
- противостолбнячная сыворотка (ПСС) — лошадиная иммунная сыворотка, вводится 100-150 тыс. АЕ для взрослых в первый день лечения, а затем по 50 тыс. внутримышечно в течение 2 дней, что позволяет нейтрализовать тетанотоксин;
- одновременно проводится активная иммунизация. За 2-3 часа до начала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл анатоксина. Через неделю введение анатоксина повторяют. В 3-й раз вводят анатоксин еще через неделю в дозе 4 мл;
- внутримышечно или внутривенно вводится человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (ИЧПС) — 30-40 тыс. ME;
- адсобированный столбнячный анатоксин по 1 мл — 20 ЕС вводится внутримышечно, через день 3 раза;
- Для ликвидации судорожного компонента применяется наркоз;
- Назначаются сердечно-сосудистые средства;
- Капельницы — введение белковых и энергетических субстратов.
Уход за пациентами, больными столбняком
При уходе за больным организуется индивидуальный сестринский пост. Для соблюдения лечебно-охранительного режима больного помещают в отдельную затемненную палату с исключением различных раздражителей (стук, шум, движение потока воздуха).
При кормлении пациента надо выбрать момент, когда у него нет судорог. Пища должна быть жидкой, высококалорийной. При невозможности открывания рта кормление проводят через тонкий зонд, введенный в желудок через нос.
Сестринское обследование пациента проводится по общепринятой схеме: выяснение жалоб, анамнеза заболевания, эпиданамнеза и последующий осмотр больного.
В связи с полиморфизмом клинических проявлений болезни проблемы пациента многообразны: тризм жевательных мышц; судороги мышц туловища и конечностей; сардоническая улыбка; чувство страха; бессонница; гипертермия; потливость; запор и задержка мочи; неуверенность в благоприятном исходе заболевания.
Пример сестринского диагноза: «Опистотонус, вызванный спазмом мышц спины и подтверждаемый жалобами пациента на резкие боли в области пораженных мышц».
Независимые вмешательства:
- контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыханием;
- обеспечение питания и питьевого режима;
- строгое соблюдение лечебно-охранительного режима;
- уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта;
- наблюдение за физиологическими отправлениями;
- предупреждение пролежней;
- помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия;
- постоянное наблюдение за состоянием пациента;
- соблюдение противоэпидемического режима.
Зависимые вмешательства:
- соблюдение правильного и регулярного приема лекарств;
- выполнение парентеральных вмешательств;
- организация парентерального питания;
- содействие врачу в оказании неотложной помощи;
- помощь в организации консультаций других специалистов.
Персонал должен работать в маске и перчатках, особенно при участии в оказании врачом хирургической помощи.
Чтобы исключить клинику столбняка, и его дальнейшее лечение, важна профилактика, которая должна проводиться практически с момента рождения человека.