Несмотря на значительный прогресс в медицине, мочекаменная болезнь (уролитиаз) остается сложным заболеванием, этиология и патогенез которого до конца не изучены. Это заставляет врачей проводить тщательную диагностику, включающую комплекс исследований, для точной постановки диагноза и выбора оптимальной схемы терапии.
Заболевание широко распространено в мире, включая Россию, где в некоторых регионах его масштабы обусловлены социальными и экологическими факторами. Симптомы чаще проявляются у людей трудоспособного возраста, а лечение является обязательным, так как справиться с болезнью самостоятельно практически невозможно, и нередко требуется хирургическое вмешательство.
Эпидемиология и статистика мочекаменной болезни
Синдром характеризуется формированием конкрементов (камней) в почках и мочевыводящих путях (мочеточниках, мочевом пузыре, уретре). Камни образуются из веществ, входящих в состав мочи, из-за нарушений метаболизма, воспалительных процессов и анатомических изменений органов. По сути, это биофизический феномен: при высокой плотности мочи происходит кристаллизация, агрегация и рост кристаллов, что нарушает структуру и функцию мочевыделительной системы. Заболевание часто имеет наследственный характер.
Среди всех патологий мочевыводящих путей на долю мочекаменной болезни приходится около 13% случаев. В среднем от этого недуга страдает до 5.3% взрослого населения планеты.
Признаки заболевания чаще наблюдаются у женщин, особенно при коралловидных камнях. У детей и пожилых людей чаще встречаются камни мочевого пузыря, а у людей среднего возраста — конкременты в почках и мочеточниках. Поражение правой почки встречается несколько чаще, двусторонние камни составляют примерно пятую часть всех случаев. В детском возрасте болезнь встречается реже, причем мальчики болеют чаще девочек.
Согласно статистике, наиболее распространены оксалатно-кальциевые камни (около 75%). Около 15% составляют смешанные камни, содержащие фосфаты магния, аммония и кальция. На ураты приходится 5–8%, а на цистиновые камни — около 2%. Исходя из состава, выделяют кальциевый, оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный варианты заболевания.
Чтобы избежать серьезных осложнений, лечить мочекаменную болезнь необходимо сразу после выявления. Возможностей для терапии сегодня существует множество. Однако перед назначением лечения и выбором лекарств врач проводит детальное обследование пациента. Далее подробно рассматриваются основные признаки болезни и принципы ее терапии.
Причины развития и факторы риска уролитиаза
Мочекаменная болезнь — хроническое и полиэтиологическое заболевание, что означает наличие множества причин его возникновения, не до конца изученных медициной. Существует множество теорий, но в основе лежит сочетание внутренних особенностей организма и воздействия внешних факторов.
Образованию камней способствуют самые разные обстоятельства.
К основным внутренним (эндогенным) факторам риска относятся:
- Эндокринные заболевания (например, гиперпаратиреоз).
- Нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта.
- Длительная иммобилизация (неподвижность) вследствие травм или болезней.
- Инфекции как мочевых путей (пиелонефрит, цистит), так и других систем организма (ангина, фурункулез, остеомиелит).
Часто этиология связана с длительным приемом некоторых лекарств: препаратов кальция, витамина D, ацетазоламида, больших доз аскорбиновой кислоты (более 4 г в сутки), сульфаниламидов, которые могут накапливаться в организме.
К основным внешним (экзогенным) причинам развития болезни относят:
- Климатические условия.
- Геохимический состав почвы и питьевой воды.
- Пищевые и питьевые привычки (высокая калорийность, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, богатыми кальцием, щавелевой и аскорбиновой кислотой; дефицит витаминов А и группы В).
- Малоподвижный образ жизни (гиподинамия).
- Условия труда (вредные производства, работа в горячих цехах, тяжелый физический труд).
Образ жизни и пищевые привычки тесно связаны с риском развития болезни. Люди, придерживающиеся однообразной диеты (строго растительной или исключительно мясной), страдают чаще, чем те, кто питается сбалансированно. Сидячая работа способствует застою мочи, но и чрезмерные физические нагрузки, особенно в условиях высокой температуры, приводят к обезвоживанию и нарушению почечного кровотока, если не соблюдается питьевой режим.
Причиной может стать и качество потребляемой воды. Дефицит магния или, наоборот, избыточная жесткость воды (высокое содержание солей кальция) повышают риск камнеобразования.
Климат также играет роль. В жарком и сухом климате человек теряет много жидкости с потом, моча становится более концентрированной, что создает идеальные условия для кристаллизации. Негативно влияют дисбаланс витаминов (особенно витамина D) и недостаток солнечного света.
В ряде случаев болезнь провоцируют другие недолеченные или неправильно леченные заболевания. Это патологии костной системы (остеомиелит, остеопороз), при которых в кровь высвобождается большое количество кальция. Гиперкальциемия также характерна для болезней паращитовидных желез. Хронические воспаления ЖКТ (гастриты, колиты, язвенная болезнь) и инфекции, сопровождающиеся обезвоживанием (с высокой температурой, рвотой, диатезом), также являются факторами риска. Часто камнеобразованию способствуют гинекологические проблемы и хронические воспаления мочевыводящих путей (пиелонефрит, простатит). Выделяют даже отдельную категорию — воспалительные камни.
Важно понимать, что перечисленные условия — чаще всего дополнительные факторы, которые реализуют риск у людей с наследственной предрасположенностью. Наследственность играет ключевую роль, и уролитиаз считается заболеванием со сложным характером наследования. Врожденные особенности могут касаться как обмена веществ (метаболизма), так и анатомии мочевыводящих путей (сужения, опущение почки), ведущих к застою мочи. Однако ведущей причиной являются именно метаболические нарушения.
У пациентов часто наблюдается незначительное, но стойкое нарушение обмена веществ на уровне всего организма или specifically почек. Например, при дефекте почечных мембран нарушается обратное всасывание необходимых веществ, и в моче появляются примеси, способные дать нерастворимый осадок. Так формируются цистиновые камни. При общих заболеваниях, like подагра, в крови и, соответственно, в моче повышается уровень мочевой кислоты.
В результате в моче появляются избыточные количества плохо растворимых веществ, что приводит к образованию кристаллов и камней. К специфическим обменным нарушениям относят мочекислые диатезы (дисметаболические нефропатии), при которых в организме образуется избыток мочевой или щавелевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты, выпадая в осадок, особенно в кислой моче (pH ниже 5), служат «затравкой» для формирования камней.
Фундамент для будущего уролитиаза может быть заложен в детстве, например, после перенесенного рахита.
Симптомы и клиническая картина заболевания
Наиболее типичным и ярким симптомом является приступ почечной колики — внезапная, интенсивная, приступообразная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Боль возникает из-за закупорки (обтурации) просвета лоханки или мочеточника камнем и растяжения капсулы почки скапливающейся мочой.
Однако почечная колика — не самое частое и не специфическое проявление болезни. Она может сопровождать любые состояния, нарушающие отток мочи: закупорку сгустком крови, опухолью, сдавление извне рубцами или новообразованиями. Но при мочекаменной болезни боль обычно особенно острая, так как камень не только механически блокирует путь, но и травмирует слизистую, вызывая рефлекторный спазм мочеточника, что нарушает кровоснабжение стенок (ишемию) и усиливает болевые ощущения.
Первый приступ колики часто возникает на фоне полного благополучия, хотя некоторые пациенты отмечают предшествующий дискомфорт в пояснице. Смещение камня обычно провоцируется тряской (езда по плохой дороге), бегом, прыжками, иногда даже простой ходьбой или переменой положения тела.
Характер боли и другие проявления
Слово «колика» означает острейшую боль. Боль локализуется в пояснице и часто иррадиирует (отдает) по ходу мочеточника в бок, паховую область, наружные половые органы. Эта иррадиация настолько характерна, что иногда купировать приступ можно блокадой нервов в области половых органов. Боль настолько сильна, что пациент мечется, не может найти удобное положение, стонет. Сильный болевой синдром может вызывать тошноту, рвоту, общее недомогание.
Если камень находится в нижних отделах мочеточника или отходит «песок», могут присоединяться дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание (напоминающее цистит, но более болезненное). В моче может быть видимая кровь (макрогематурия), песок или мелкие фрагменты камней. Во время приступа возможно повышение температуры тела и учащение пульса.
Клиническая картина при колике часто смазана: пациенты не могут четко указать на болезненное место, говоря просто «болит живот». Это затрудняет диагностику, так как симптомы могут имитировать острый аппендицит, панкреатит, кишечную непроходимость или приступ желчнокаменной болезни.
Однако мочекаменная болезнь далеко не всегда проявляется коликой. Часто она протекает почти бессимптомно, с периодическими тупыми, тянущими болями в пояснице. Игнорирование этих симптомов опасно, так как они свидетельствуют о хроническом нарушении оттока мочи. Длительный застой мочи ведет к постепенной гибели функциональной ткани почки и замещению ее соединительной тканью — развивается гидронефроз и хроническая почечная недостаточность. Если процесс затрагивает обе почки, это создает угрозу для жизни, требуя пересадки почки или пожизненного диализа.
Локализация камня определяет особенности боли:
- Камни верхней и средней трети мочеточника: вызывают острую боль в пояснице, иррадиирующую в боковые отделы живота или подвздошную область.
- Камни нижней трети мочеточника: боль отдает в мошонку или половые губы, клиника может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит.
- Камни в интрамуральном отделе (у входа в мочевой пузырь): симптомы схожи с острым циститом или простатитом — боли над лобком, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы.
После стихания острой боли часто наблюдается гематурия (кровь в моче). Любые симптомы, указывающие на мочекаменную болезнь, требуют немедленного обращения к врачу для диагностики и предотвращения осложнений.
Диагностика уролитиаза
Диагностика начинается с детального сбора анамнеза: выясняются эпизоды почечных колик в прошлом, особенности питания, питьевого режима, наличие инфекций мочевых путей, подагры, заболеваний кишечника.
Основные методы инструментальной диагностики включают:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря и мочеточников.
- Обзорную и экскреторную урографию — рентгенологические методы, позволяющие оценить анатомию и функцию мочевыводящих путей.
- Компьютерную томографию (КТ) — наиболее информативный метод для визуализации рентгенонегативных камней (например, уратных) и оценки плотности конкремента.
Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми хирургическими патологиями («острый живот»).
Комплексное обследование для назначения эффективного лечения может включать:
- Консультацию уролога и сбор подробного анамнеза для понимания причин и коррекции метаболических нарушений.
- Визуализацию конкремента (УЗИ, рентген, КТ).
- Клинические анализы крови и мочи, определение pH мочи.
- Биохимическое исследование крови и мочи (уровень кальция, мочевой кислоты, оксалатов и др.).
- Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
- Анализ химического состава отошедшего или удаленного камня.
- Исследование функции почек (например, радиоизотопными методами).
Определение плотности камня (по КТ) помогает прогнозировать эффективность дистанционной литотрипсии.
Современные принципы и методы лечения
Цели лечения: устранение камней и профилактика рецидивов. Сегодня применяется комплексный подход, сочетающий хирургические и консервативные (терапевтические) методы, включая фитотерапию.
Самопроизвольно могут отойти только камни размером до 5 мм. Конкременты от 5 до 8 мм отходят реже, а камни более 8 мм практически никогда. Поэтому камни размером более 5 мм, особенно если они вызывают боли, нарушают отток мочи или сопровождаются инфекцией, обычно подлежат активному удалению.
Перед любой операцией необходимо исключить инфекцию мочевых путей (при ее наличии проводится курс антибиотиков), проверить свертываемость крови и, для женщин, исключить беременность.
Основные методы удаления камней:
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): неинвазивный метод, при котором сфокусированные ультразвуковые волны дистанционно разрушают камни в почках или мочеточнике до состояния песка, который затем выводится с мочой. Может потребовать нескольких сеансов.
- Малоинвазивные эндоскопические методы:
- Чрескожная нефролитотрипсия: через небольшой прокол в пояснице под контролем рентгена в почку вводится инструмент для дробления и удаления камней.
- Уретероскопия: через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник вводится тонкий эндоскоп с манипулятором для захвата, дробления (лазером, ультразвуком) и извлечения камня.
- Открытая хирургическая операция (нефролитотомия, пиелолитотомия): применяется редко, в сложных случаях (например, при больших коралловидных камнях, грубых анатомических аномалиях) или при полной потере функции почки (нефрэктомия).
При небольших камнях, не вызывающих обструкции, возможно консервативное медикаментозное лечение, направленное на растворение камней (литолиз) и облегчение их отхождения. Оно длительное (часто более года) и зависит от типа камней:
- При уратных камнях: применяют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты (аллопуринол), и цитратные смеси для ощелачивания мочи.
- При цистиновых камнях: используют цитраты, каптоприл, обильное питье.
- При фосфатных и инфицированных камнях: консервативное лечение малоэффективно, обычно предпочтение отдается удалению.
Для облегчения отхождения мелких конкрементов и песка широко применяются растительные препараты (Канефрон Н, Цистон, Фитолизин, Уролесан), спазмолитики (дротаверин).
Купирование почечной колики должно проводиться врачом. До его приезда можно принять горячую ванну (если нет противопоказаний со стороны сердца) и спазмолитик. В условиях стационара для обезболивания используют инъекции нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак) или спазмолитиков.
Антибактериальная терапия
При сопутствующей инфекции мочевых путей назначаются антибиотики. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры. Часто применяются:
- Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин).
- Цефалоспорины.
- Защищенные пенициллины (Амоксиклав).
- Нитрофураны (Фурамаг) — сейчас реже из-за роста резистентности.
Важно: Назначение антибиотиков — прерогатива врача. Самолечение недопустимо.
Вспомогательные методы и профилактика
В комплекс лечения и профилактики рецидивов входят:
- Диетотерапия: подбирается индивидуально, исходя из состава камней. Общий принцип — ограничение продуктов, способствующих камнеобразованию.
- Обильное питье: не менее 2–2.5 литров жидкости в сутки для поддержания низкой плотности мочи.
- Фитотерапия: травяные сборы в зависимости от типа камней (толокнянка, пол-пала, хвощ полевой, марена красильная и др.).
- Физиотерапия и санаторно-курортное лечение: показаны в период ремиссии.
- Коррекция образа жизни: регулярная физическая активность, поддержание нормального веса, избегание стрессов и переохлаждений.
Профилактика (метафилактика) особенно важна, так как без нее в течение 5 лет у половины пациентов возникает рецидив. Она включает постоянное соблюдение питьевого режима, диеты, периодический контроль анализов мочи и УЗИ, а иногда — длительный прием профилактических препаратов (например, Канефрон Н, Блемарен).
Лечение мочекаменной болезни — сложный, многоэтапный процесс, требующий индивидуального подхода, терпения от пациента и постоянного взаимодействия с врачом-урологом.
