Печеночная желтуха является важным клиническим симптомом, который может указывать на ряд серьезных заболеваний, таких как гепатит, цирроз печени или желчнокаменная болезнь. Установление врачом факта надпеченочной желтухи часто становится ключевым моментом для постановки точного диагноза.
Эти состояния не всегда связаны исключительно с патологиями печени. Их развитие может быть спровоцировано токсическим воздействием на организм, включая злоупотребление алкоголем. Кроме того, существуют так называемые «физиологические» желтухи, которые возникают из-за употребления в пищу продуктов, богатых каротином и другими желтыми пигментами.
В данной статье подробно рассматриваются причины, признаки, механизмы развития, а также методы дифференциальной диагностики надпеченочной и печеночной желтухи.
Причины развития желтухи
Желтушное окрашивание кожи — это яркий и заметный симптом, который сразу привлекает внимание. Причины печеночной желтухи разнообразны, но чаще всего они связаны с нарушениями биохимических процессов в организме.
Хотя сам факт наличия желтухи установить легко, определение её точной причины представляет сложность, так как этот симптом сопровождает множество инфекционных и неинфекционных заболеваний. Часто врачи, обнаружив желтуху, склонны диагностировать вирусный гепатит, однако статистика показывает, что этот диагноз впоследствии отменяется в 30-40% случаев. К основным причинам надпеченочной желтухи относятся:
- Нарушение нормального оттока желчи.
- Желчнокаменная болезнь.
- Холецистит и другие патологии желчного пузыря.
- Закупорка (обструкция) печеночных протоков.
- Панкреатит и структурные изменения поджелудочной железы.
Желтуха может быть вызвана как внутрипеченочными, так и внепеченочными факторами. Внутрипеченочная (паренхиматозная) желтуха развивается при прямом повреждении клеток печени вследствие воспаления или интоксикации. Её основной механизм — нарушение процесса выведения связанного билирубина из печеночной клетки в желчный капилляр. Накопившийся в поврежденной клетке билирубин попадает обратно в кровь, что при достижении определенной концентрации и вызывает пожелтение.
Внепеченочные желтухи делятся на два типа: надпеченочную, связанную с усиленным распадом эритроцитов (гемолизом) и накоплением в крови несвязанного билирубина, и подпеченочную (механическую), при которой нарушен отток желчи в двенадцатиперстную кишку. В последнем случае в крови повышается уровень связанного (прямого) билирубина.
Клинические проявления и симптомы
Основной симптом печеночной желтухи — это желтое окрашивание кожи, склер глаз и слизистых оболочек. Общим биохимическим признаком является повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к изменению цвета тканей. Важно помнить, что похожее окрашивание может быть вызвано и другими причинами, не связанными с истинной желтухой. Например, это может быть отложение в тканях определенных веществ (при приеме некоторых лекарств или профессиональных вредностях) или избыточное потребление каротина.
Чаще всего за желтуху принимают желтовато-оранжевый оттенок кожи при избытке каротина в пище, что особенно характерно для детей, употребляющих много моркови, апельсинов и т.д. В этом случае окрашивание развивается постепенно, цвет кожи скорее оранжевый, чем желтый, особенно на ладонях, подошвах, в области подбородка. Ключевое отличие — склеры глаз остаются белыми, пациент чувствует себя хорошо, печень не увеличена, а уровень билирубина в крови находится в пределах нормы. Нормализация питания приводит к исчезновению симптома.
Отличительный признак надпеченочной желтухи — отсутствие характерных симптомов, указывающих на непосредственное поражение печени.
Механизм развития желтух
Первый этап дифференциальной диагностики — подтвердить, что у пациента именно истинная желтуха, а не иное состояние. После этого начинается сложный процесс определения её типа, так как механизмы развития различны. Механизм печеночной желтухи может быть связан с повышенным гемолизом, повреждением печеночных клеток, застоем желчи или комбинацией этих факторов.
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха возникает из-за усиленного распада эритроцитов. В норме ежедневно разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов. При их распаде образуется свободный (непрямой) билирубин. Он не растворяется в воде, не фильтруется почками и не попадает в мочу, но хорошо растворяется в жирах, накапливаясь в подкожной клетчатке. Этот пигмент захватывается клетками печени, где связывается с глюкуроновой кислотой (при участии ферментов) и превращается в связанный (прямой) билирубин. Связанный билирубин водорастворим, выделяется с желчью в кишечник, где превращается в пигменты, окрашивающие кал. Часть этих пигментов всасывается обратно в кровь и выводится с мочой.
При печеночной недостаточности нарушается процесс захвата и связывания билирубина. Он накапливается в крови, а связанная фракция может попадать обратно в кровоток из-за повреждения желчных капилляров.
При вирусном гепатите чаще всего нарушается фаза захвата билирубина клетками печени, что ведет к росту уровня свободного пигмента в крови. При холестатических формах нарушается выделение уже связанного билирубина в желчные капилляры, и он также поступает в кровь. При механической желтухе (закупорка протока камнем) в крови также преобладает связанный билирубин.
Таким образом, по механизму развития выделяют три основные группы: надпеченочные, печеночные (паренхиматозные) и подпеченочные (механические) желтухи.
Диагностика и дифференциация типов желтухи
Диагностика надпеченочных желтух основывается на выявлении признаков повышенного гемолиза эритроцитов, что приводит к избыточному образованию свободного билирубина. Это может быть связано с дефектами самих эритроцитов, аутоиммунными процессами, рассасыванием обширных гематом. В анализах крови отмечается высокий уровень непрямого (свободного) билирубина.
Печеночные (паренхиматозные) желтухи обусловлены непосредственным поражением гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Выделяют несколько вариантов: с преимущественным нарушением захвата и связывания билирубина (при острых и хронических гепатитах, гепатозах, циррозе) и с нарушением как продукции, так и выделения пигмента (при холестатических гепатитах, первичном билиарном циррозе). Для этих состояний характерно повышение в крови уровня связанного (прямого) билирубина.
Механические (подпеченочные) желтухи возникают из-за нарушения проходимости желчевыводящих путей. Закупорка может быть внутрипротоковой (камни, опухоли, паразиты) или внепротоковой (сдавление извне опухолью, рубцами). При этом виде желтухи в крови также резко повышен уровень прямого билирубина.
Таким образом, дифференциальная диагностика начинается с определения группы желтухи (над-, печеночная или подпеченочная) на основе клинической картины и лабораторных данных (соотношение фракций билирубина), а затем проводится уточнение конкретной причины внутри выявленной группы.
