Терапия острых вирусных гепатитов базируется на грамотном подборе этиотропных средств, направленных непосредственно на возбудителя. В зависимости от тяжести состояния пациента, лечение может осуществляться амбулаторно или в условиях стационара инфекционного профиля. Особого внимания требует лечение детей, так как применение многих сильнодействующих препаратов для них ограничено. Ключевой акцент в педиатрической практике делается на детоксикации — выведении из кровотока токсинов и продуктов жизнедеятельности патогенных вирусов.
В данном материале изложены базовые принципы терапии вирусных гепатитов. Эта информация носит ознакомительный характер и ни в коем случае не должна использоваться для самолечения, что может привести к тяжелым последствиям для здоровья.
Отдельный раздел посвящен мерам профилактики заражения на разных этапах жизни. Рассматриваются как специфические методы (вакцинация), так и неспецифические — соблюдение правил личной гигиены, санитарно-эпидемиологические мероприятия и другие способы защиты.
Стандартные терапевтические схемы при вирусных гепатитах
Лечение детей проводится в соответствии с клиническими рекомендациями и схемами, утвержденными Минздравом РФ. Эти протоколы едины для всех регионов страны.
Основная терапия. При легких формах болезни, независимо от типа вируса (A, B, C, D, E, G), показан полупостельный режим в течение 10 дней. Назначается специальная диета, желчегонные средства (например, кукурузные рыльца, «Фламин», сульфат магния), витаминные комплексы (C, B1, B2, B6) и усиленный питьевой режим (5% раствор глюкозы, минеральная вода) для коррекции водного баланса на протяжении двух недель.
При среднетяжелом течении обязателен строгий постельный режим в первую неделю, затем полупостельный — на 2–3 недели. Базовая терапия аналогична лечению легкой формы, но продолжительность курса увеличивается до 20 дней.
Тяжелые формы гепатита, не сопровождающиеся массивным некрозом печеночной ткани, требуют более интенсивного подхода:
- Противовоспалительная гормональная терапия «Преднизолоном» по убывающей схеме: 2–3 мг/кг массы тела в сутки (4 приема) — 3 дня; затем 1–1,5 мг/кг — 3 дня; далее 0,5 мг/кг — 3 дня с последующей отменой.
- Инфузионная терапия для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови: растворы «Полидез» («Гемодез») 5–10 мл/кг, «Реополиглюкин» 5–10 мл/кг, 10% глюкоза, альбумин 5 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости рассчитывается как 50–100 мл/кг в сутки.
- Продолжительность основного лечения составляет 30 дней.
При диагностировании фульминантной (злокачественной) формы, независимо от типа вируса, необходимы экстренные меры. Устанавливается центральный венозный катетер для постоянного доступа и назначается:
- Высокие дозы «Преднизолона» (10–15 мг/кг/сутки) внутривенно, круглосуточно, каждые 4 часа.
- Массивная инфузионная терапия (альбумин, «Полидез», «Реополиглюкин», 10% глюкоза) до 100 мл/кг/сутки под строгим контролем диуреза.
- Ингибиторы протеаз для защиты поджелудочной железы («Трасилол», «Гордокс», «Контрикал»).
- Диуретики («Лазикс», «Маннитол») для профилактики отека мозга.
- Антикоагулянт «Гепарин» (100–300 ЕД/кг) при угрозе развития ДВС-синдрома.
- Высокие очистительные клизмы, промывание желудка, пероральные или парентеральные антибиотики («Гентамицин», «Полимиксин М», «Амикацин») для подавления вторичной микрофлоры.
Если терапия неэффективна и развивается печеночная кома, проводится плазмаферез — очищение плазмы в объеме 2–3 ОЦК 1–2 раза в сутки до выхода из критического состояния.
При всех формах гепатита, независимо от тяжести, в комплексную терапию включают отечественный гепатопротектор с противовирусной активностью «Фосфоглив» в возрастной дозировке курсом от 1 до 3 месяцев.
Противовирусная терапия
Специфическое лечение направлено на подавление репликации вируса. Противовирусные препараты применяются как для терапии, так и для профилактики по строгим показаниям врача-инфекциониста.
Всем пациентам с острым гепатитом, особенно вызванным вирусом типа C, могут быть назначены препараты интерферона («Виферон», «Роферон А», «Интрон А») курсом на 1–3 месяца. Для связывания и выведения токсинов используют энтеросорбенты («Смекта», «Энтеродез», «Полифепан») в течение 15–30 дней. Современный подход допускает применение различных симптоматических средств для улучшения состояния пациента.
При развитии холестатического синдрома (застоя желчи) эффективен «Урсосан» в дозе 10 мг/кг массы тела однократно вечером, курс — от 30 дней.
Для предотвращения распространения инфекции лечение проводится в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в специализированных отделениях.
Реабилитация, диспансерное наблюдение и критерии выздоровления
Пациенты с легкими и среднетяжелыми формами могут проходить лечение дома под наблюдением врача.
- Ранняя выписка из стационара возможна на 15–20-й день болезни, даже при наличии остаточных явлений (гепатомегалия, изменения в биохимических анализах).
- Долечивание и наблюдение осуществляются в диспансерном кабинете или гепатологическом центре: первый осмотр — через 7 дней после выписки, затем через 1 и 3 месяца. При отсутствии отклонений пациент снимается с учета.
- Возвращение к школьным занятиям разрешается на 30–50-й день от начала болезни. От занятий физкультурой дети освобождаются на 3–6 месяцев, от спортивных секций — на 12 месяцев.
- При подозрении на неполное выздоровление проводятся дополнительные исследования для исключения хронизации процесса или сопутствующих заболеваний ЖКТ.
- Вакцинация по национальному календарю разрешена через 2–3 месяца после перенесенного острого гепатита, после полного купирования воспаления.
Профилактика гепатита А
Ключевое значение в неспецифической профилактике гепатита А имеет ранняя диагностика и изоляция заболевших. Важно информировать население о путях передачи инфекции — через грязные руки, воду и contaminated пищевые продукты.
Дети, контактировавшие с больным, находятся под наблюдением 35 дней с момента изоляции источника. Прием новых детей в коллектив разрешается только после введения им иммуноглобулина или, что предпочтительнее, хотя бы одной дозы вакцины («Хаврикс», «Аваксим», «Геп-А-инвак»).
У контактных лиц проводят лабораторный скрининг (определение активности АЛТ, антител) для выявления бессимптомных форм. Исследования повторяют каждые 10–15 дней до окончания вспышки.
Решающую роль играет строгий санитарный контроль за водоснабжением, общественным питанием и соблюдением правил гигиены.
При выявлении случая гепатита А в очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция согласно нормативным документам Минздрава.
Для создания кратковременного пассивного иммунитета может вводиться нормальный иммуноглобулин человека. Наибольший эффект дает препарат с высоким титром антител.
Иммуноглобулин вводится детям 1–14 лет и беременным, имевшим контакт с больным, в течение первых 7–10 дней. Дозировка: 1 мл (10%) — детям до 10 лет, 1.5 мл — старше 10 лет и взрослым.
В организованных детских коллективах препарат вводят не болевшим детям группы/класса, где был случай заболевания. При неполной изоляции групп вопрос решается индивидуально.
Поскольку защитный иммунитет после введения иммуноглобулина длится не более 5–6 месяцев, при повторных контактах по истечении этого срока инъекцию можно повторить.
Надежную и длительную защиту обеспечивает только вакцинация. В России, помимо отечественной вакцины «Геп-А-инвак», разрешены к применению зарубежные аналоги:
- «Хаврикс 1440» и детская доза «Хаврикс 720» (Великобритания);
- «Аваксим» (Франция).
Вакцинацию рекомендуется начинать с 12 месяцев. Стандартный курс состоит из двух доз с интервалом 6–12 месяцев.
Препарат вводится строго внутримышечно в дельтовидную мышцу или верхнюю треть бедра. Инъекции в ягодицу или подкожное введение не рекомендуются из-за снижения иммуногенности.
После полного курса иммунитет формируется у 95% привитых и сохраняется не менее 5 лет.
Общая профилактика парентеральных гепатитов (B, C, D)
Устранение источника инфекции достигается активным выявлением больных и носителей, их лечением и диспансерным наблюдением.
Важнейшее значение имеет скрининг доноров крови и ее компонентов на маркеры вирусных гепатитов.
Прерывание путей передачи требует неукоснительного соблюдения правил асептики и антисептики, использования одноразового медицинского инструментария, стерилизационного оборудования.
Однако кардинальное решение проблемы — массовая иммунизация против гепатита В. С этой целью используются вакцины:
- Отечественные: «Комбиотех», комбинированная «Бубо-М» (гепатит В + дифтерия + столбняк);
- Зарубежные: «Engerix В» (Россия/Бельгия), «НВ VAX II» (США), «Эувакс В» (Корея), «Эбербиовак» (Куба).
На стадии регистрации находятся комбинированные вакцины:
- «Твинрикс» (гепатит А + В);
- «Тританрикс» (гепатит В + дифтерия + столбняк + коклюш);
- «Бубо-Кок» (аналогичный отечественный препарат).
Вакцинация против гепатита В входит в Национальный календарь прививок РФ. Схема: 0–1–6 месяцев, начиная с первых суток жизни. Для детей от матерей-носителей вируса применяется схема 0–1–2–12 месяцев. Для экстренной профилактики (например, после контакта) используется ускоренная схема 0–7–21 день, часто в сочетании со специфическим иммуноглобулином («Гепатект» и др.).
Вакцина вводится строго внутримышечно: взрослым и детям старшего возраста — в дельтовидную мышцу, младенцам — в переднебоковую поверхность бедра. Введение в ягодичную мышцу не рекомендуется. Эффективность полного курса вакцинации приближается к 100%.
Специфическая профилактика других типов гепатитов
Доказано, что лица, имеющие иммунитет против гепатита В (после болезни или вакцинации), защищены и от заражения гепатитом D (дельта-вирусом). Таким образом, вакцинация против HBV является одновременно и профилактикой HDV. Создание отдельной вакцины против дельта-гепатита актуально для носителей HBsAg, но пока такой препарат не разработан. Основная мера для них — максимальное ограничение любых парентеральных контактов.
Для гепатита С эффективной вакцины до сих пор не создано из-за чрезвычайно высокой изменчивости вируса, что позволяет ему «ускользать» от иммунного ответа. Применение иммуноглобулинов для профилактики HCV также не рекомендуется. Поэтому основные меры защиты — это пропаганда здорового образа жизни и тщательный контроль донорской крови на антитела к HCV.
Гепатит Е распространен в регионах с жарким климатом, в умеренные широты заносится редко. Основной путь передачи — фекально-оральный, поэтому профилактика строится на санитарно-гигиенических мероприятиях. В связи с высокой летальностью от этой инфекции среди беременных ведется активная разработка вакцины.
В детских учреждениях при выявлении случая гепатита Е больной изолируется минимум на 30 дней, проводится заключительная дезинфекция, а на группу накладывается карантин на 45 дней.
Статья прочитана 3 раз(a).
