Врождённый (перинатальный) гепатит — это инфекционное поражение печени, которое развивается у ребёнка в результате заражения от матери во время беременности или в процессе родов. Наиболее распространённой формой является гепатит В, тогда как гепатит А (болезнь Боткина) встречается в таких случаях крайне редко. Вирус передаётся через плаценту или при непосредственном контакте с кровью инфицированной матери во время родовой деятельности.
Это состояние представляет серьёзную угрозу для здоровья младенца и может привести к острой печёночной недостаточности с летальным исходом. Поэтому во время беременности крайне важно проводить тщательный мониторинг и оценку всех возможных рисков внутриутробного инфицирования. Современная медицина располагает методами специфической профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения, позволяющими восстановить функцию печени. Знание ключевых симптомов и признаков патологии играет важную роль в своевременном оказании помощи.
Что такое внутриутробный гепатит
Внутриутробный гепатит — это общее название для группы инфекционных заболеваний печени, которые возникают у плода ещё до рождения. К наиболее частым возбудителям относятся вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса и энтеровирус Коксаки. В этой статье мы подробно рассмотрим, что это за патологии и как они влияют на формирование и работу печени.
Заболевания печени у беременных женщин встречаются с частотой примерно 1 случай на 1000. Существуют состояния, специфичные для беременности, такие как острая жировая дистрофия печени, внутрипечёночный холестаз и тяжёлые формы позднего токсикоза, сопровождающиеся желтухой. Также нередко встречаются аутоиммунный гепатит, желчнокаменная болезнь и бактериальные инфекции, протекающие с поражением печени. При этом около 60% всех случаев желтухи у беременных вызваны вирусами гепатита от А до G. Именно поэтому всем будущим мамам рекомендуется трёхкратное обследование на маркеры гепатита В в течение беременности.
Важно отметить, что врождённые гепатиты у детей могут длительное время протекать бессимптомно. Первые характерные признаки часто появляются только в возрасте 3–5 лет, проявляясь в виде нарушений оттока желчи и дисфункции желчного пузыря.
Врождённый гепатит В: основная причина перинатального инфицирования
На долю гепатита В приходится до 90% всех случаев врождённого гепатита. Заражение плода происходит только от матери, которая либо перенесла острый гепатит в третьем триместре, либо является носительницей хронической активной формы заболевания. Риск передачи вируса в таком случае достигает 80–90%. Хотя возможен внутриутробный путь передачи, чаще всего инфицирование происходит во время родов при контакте ребёнка с кровью матери. Острая форма гепатита В у новорождённых и младенцев до 6 месяцев развивается лишь в 5–10% случаев; гораздо чаще заболевание сразу принимает хроническое течение.
Клиническая картина врождённого гепатита В обычно проявляется с рождения. У ребёнка наблюдается выраженная желтуха, которая может сохраняться до 2–3 месяцев, тёмная моча и обесцвеченный кал. Печень становится плотной и увеличивается, выступая из-под рёберной дуги на 3–5 см, также отмечается увеличение селезёнки. Часто присутствуют симптомы интоксикации: вялость, срыгивания, рвота, а также признаки повышенной кровоточивости (геморрагический синдром).
Течение болезни у новорождённых часто бывает тяжёлым. Решающее значение для постановки диагноза имеет обнаружение в крови ребёнка специфических маркеров вируса гепатита В (HBsAg, ДНК HBV). Хроническая форма в грудном возрасте может быть малозаметной, но по мере прогрессирования и развития цирроза появляются характерные симптомы: стойкая желтуха, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), сосудистые «звёздочки» на коже, покраснение ладоней.
Для диагностики сразу после рождения у ребёнка, рождённого от инфицированной матери, берут анализ пуповинной крови. В последующие 6 месяцев необходим ежемесячный лабораторный контроль для окончательного подтверждения или исключения диагноза. Грудное вскармливание, как правило, не запрещается, особенно если ребёнку своевременно проведена вакцинация и введён специфический иммуноглобулин.
Краеугольным камнем профилактики является вакцинация. Первую дозу вакцины против гепатита В (10 мкг) в сочетании с противогепатитным иммуноглобулином («Гепатект» из расчёта 20 МЕ/кг) необходимо ввести новорождённому в первые 12 часов жизни. Далее вакцинация продолжается по стандартной схеме: 0, 1 и 6–12 месяцев.
Вирусный гепатит С у плода
Гепатит С выявляется у 1–2% беременных. Риск внутриутробной передачи этого вируса плоду при отсутствии у матери ВИЧ-инфекции составляет около 5%. Однако если мать коинфицирована ВИЧ, вероятность заражения ребёнка гепатитом С возрастает до 40%. Сам по себе вирус гепатита С не оказывает тератогенного действия на плод, но вероятность хронизации инфекции у детей, заражённых внутриутробно, чрезвычайно высока и достигает 80%.
Все дети, рождённые от инфицированных матерей, в течение первых 12–18 месяцев жизни будут иметь в крови материнские антитела (anti-HCV). Если эти антитела сохраняются более 18 месяцев, это считается подтверждением инфицирования ребёнка. Лечение противовирусными препаратами у детей младше 2 лет не проводится из-за противопоказаний и высокой токсичности терапии.
Вопрос о грудном вскармливании оставался дискуссионным, однако в последние годы большинство экспертов сходятся во мнении, что матерям с гепатитом С следует отказаться от кормления грудью, чтобы минимизировать любые потенциальные риски передачи вируса. На сегодняшний день вакцины против гепатита С не существует из-за высокой изменчивости вируса.
Гепатит D (дельта-инфекция)
Вирус гепатита D является дефектным и может реплицироваться только в присутствии вируса гепатита В. Поэтому эта инфекция всегда сопутствует гепатиту В. Профилактика заражения ребёнка сводится к тем же мерам, что и при гепатите В — своевременной вакцинации и введению иммуноглобулина. Если профилактика не была проведена, риск заражения ребёнка во время родов сочетанной инфекцией (В+D) очень высок, как и вероятность быстрого перехода болезни в хроническую форму с неблагоприятным прогнозом.
Болезнь Боткина (гепатит А) у новорождённого
Заражение гепатитом А возможно, если мать перенесла острую инфекцию накануне родов, в третьем триместре беременности. Для профилактики новорождённому однократно вводят иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг массы тела.
В России гепатит А у беременных встречается редко, однако именно в третьем триместре это заболевание представляет для них особую опасность — риск развития тяжёлой острой формы достигает 25%, что часто сопровождается поздним выкидышем. Внутриутробная передача вируса плоду возможна в 60% случаев. У новорождённых гепатит А может протекать в злокачественной, молниеносной форме. Специфического лечения и вакцинации для новорождённых не разработано.
Другие виды вирусного и инфекционного поражения печени у плода
Помимо основных типов, существует ряд других инфекционных агентов, способных вызывать внутриутробное поражение печени.
Вирусный гепатит G
Выявляется у 1–2% беременных. Риск передачи от матери плоду может достигать 30%. Характерной клинической картины у новорождённых не описано. По аналогии с гепатитом С, не рекомендуется кормить грудью детей, рождённых от матерей с этой инфекцией. Методы лечения и профилактики не разработаны.
Цитомегаловирусный гепатит
Обычно является частью генерализованной врождённой цитомегаловирусной инфекции. Проявляется множественными пороками развития (микроцефалия, гидроцефалия), пневмонией, нефритом, низкой массой тела при рождении, анемией, значительным увеличением печени и селезёнки. Желтуха появляется в первые дни жизни и сохраняется 1–3 месяца. В лечении применяют противовирусные препараты («Ганцикловир», «Валганцикловир»), специфический иммуноглобулин («Цитотект»), интерфероны, гепатопротекторы («Фосфоглив»).
Токсоплазмозный гепатит
Редко бывает изолированным, обычно протекает в рамках распространённого врождённого токсоплазмоза. Характерны выраженная гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки) и ранняя желтуха. Часто сочетается с пороками развития, внутримозговыми кальцинатами, анемией. Диагноз подтверждается серологическими исследованиями.
Герпетический гепатит
Протекает крайне тяжело, как часть герпетического сепсиса. Характерны высокая лихорадка, геморрагический синдром, конъюнктивит, энцефалит, пневмония, энтероколит, тяжёлая желтуха и гепатоспленомегалия. На коже и слизистых могут быть типичные пузырьковые высыпания. Прогноз серьёзный, летальность высокая. Лечение: высокие дозы «Ацикловира» внутривенно, препараты интерферона, специфический иммуноглобулин.
Энтеровирусный гепатит (Коксаки)
Может сочетаться с миокардитом и энцефалитом. Желтуха появляется в первые 5 дней жизни. Диагноз основывается на клинической картине, данных УЗИ и изменениях в биохимическом анализе крови.
Сифилитический гепатит
Является проявлением врождённого сифилиса. Протекает с лихорадкой, тяжёлой анемией, геморрагическим синдромом, желтухой, гепатоспленомегалией и разнообразными кожными высыпаниями. Возможны диарея, пневмония, менингит. Диагноз подтверждается положительными серологическими реакциями у матери и ребёнка.
Листериозный гепатит
Встречается редко. Клиническая картина схожа с сепсисом другой этиологии. Желтуха появляется на пике болезни. Для диагностики关键ное значение имеет выделение возбудителя (Listeria monocytogenes) из крови или ликвора. Лечение — антибиотики (ампициллин, макролиды).
Бактериальный гепатит
Развивается на фоне врождённого сепсиса (стафилококкового, сальмонеллёзного и др.). Желтуха является одним из симптомов генерализованной инфекции и полиорганной недостаточности. Лечение комплексное, направленное на борьбу с сепсисом.
Наследственная тирозинемия I типа
Это очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание обмена веществ, а не инфекция. Ведущий синдром — острая печёночная недостаточность у детей первых месяцев жизни. Проявляется нарушением свёртываемости крови, гепатомегалией, асцитом, рвотой, диареей, специфическим запахом «вареной капусты» от тела и мочи. Без лечения прогноз крайне неблагоприятный. Современная терапия включает строгую диету с ограничением фенилаланина и тирозина и препарат «Нитизинон» («Орфадин»), что позволяет добиться выживаемости более 90% пациентов и предотвратить цирроз печени.
