Когда у пациента появляется желтуха, врачи в первую очередь думают о гепатите или анемии. Однако лабораторные анализы не всегда подтверждают эти диагнозы. В таких случаях важно рассмотреть другие факторы, способные нарушить обмен желчного пигмента билирубина и вызвать пожелтение кожи и склер. Печень может страдать не только от специфических вирусов гепатита, но и от множества других инфекционных агентов. В этой статье мы подробно разберем, какие вирусные, бактериальные и паразитарные поражения печени могут проявляться желтухой, и как отличить их от классических гепатитов.
Помимо хорошо известных вирусных гепатитов, воспалительное поражение печени (гепатит) наблюдается при широком спектре инфекционных болезней. При одних заболеваниях, таких как брюшной тиф, лептоспироз или инфекционный мононуклеоз, развитие гепатита связано с прямым повреждающим действием возбудителя на клетки печени (гепатоциты) и особенностями течения инфекции. При других, например, при тяжелых стафилококковых инфекциях или сальмонеллезе, поражение печени возникает лишь как осложнение на фоне крайне тяжелого состояния пациента и выраженной интоксикации.
Инфекционный мононуклеоз
Желтуха развивается примерно у 3-5% больных инфекционным мононуклеозом. Ее возникновение может быть обусловлено несколькими механизмами: гемолизом (разрушением эритроцитов), сдавлением желчных протоков увеличенными лимфоузлами в области ворот печени и, что наиболее характерно, прямым поражением гепатоцитов вирусом Эпштейна-Барр (герпесвирус 5 типа). Желтуха появляется в разгар болезни, обычно на 1-2 неделе, на фоне уже имеющихся классических симптомов: высокой температуры, сильной боли в горле с налетами на миндалинах, выраженного увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов.
Желтушное окрашивание обычно слабое или умеренное, длится недолго (до 2-3 недель) и не является ведущим симптомом. Практически у всех пациентов (96-98%) наблюдается увеличение печени, достигающее максимума к 7-10 дню болезни. Еще более характерно значительное увеличение селезенки. Биохимические анализы показывают отклонения (повышение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, уровня билирубина), но эти изменения, как правило, менее выражены, чем при вирусных гепатитах. Ключевую роль в диагностике играет общий анализ крови, где обнаруживается увеличение числа лейкоцитов и появление атипичных мононуклеаров. Отсутствие маркеров вирусных гепатитов также подтверждает диагноз.
Инфекционное поражение печени при лептоспирозе
Лептоспироз, протекающий с желтухой, имеет яркую и своеобразную клиническую картину. Заболевание начинается остро, с сильнейшего озноба, высокой лихорадки, мучительной головной и мышечной боли. Особенно патогномоничны (характерны) нестерпимые боли в икроножных мышцах и пояснице, которые могут быть настолько сильными, что пациент не может встать с постели. На 4-5 день болезни на этом тяжелом фоне появляется желтуха, которая быстро нарастает, приобретая яркий шафрановый оттенок, и может сопровождаться кожным зудом.
Внешний вид больного отличается от пациента с гепатитом: лицо отечное, гиперемированное (красное), склеры глаз инъецированы (с расширенными сосудами), часто видны кровоизлияния. Уровень билирубина в крови может достигать очень высоких значений (200-400 мкмоль/л). Однако главной отличительной чертой лептоспироза является раннее и тяжелое поражение почек с развитием острой почечной недостаточности, что и становится основной причиной летальных исходов. Также характерны геморрагический синдром (кровоизлияния, кровотечения) и признаки поражения центральной нервной системы (менингит). В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
Псевдотуберкулез – причина появления желтухи
Желтушная форма псевдотуберкулеза встречается редко (5-7% случаев), однако та или иная степень поражения печени наблюдается почти у половины пациентов. Несмотря на отличия, эту болезнь часто ошибочно принимают за вирусный гепатит, что связано с общей настороженностью врачей в отношении последнего. Действительно, общими симптомами являются желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени, тошнота, потемнение мочи.
Ключевые отличия псевдотуберкулеза: желтуха появляется на фоне высокой температуры и интоксикации (к 3-7 дню), часто сопровождается сыпью (особенно в области суставов, паховых складок, на кистях и стопах), болями в крупных суставах (артралгиями), симптомом «капюшона» (покраснение лица и шеи), «перчаток» и «носков» (сыпь на конечностях). В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез и повышенная СОЭ. При адекватном лечении основного заболевания желтуха быстро исчезает.
Симптомы инфекции печени у детей при иерсиниозе
Клиническая картина иерсиниоза во многом схожа с псевдотуберкулезом. Для него характерны высокая лихорадка с большими суточными колебаниями, сильные ознобы и потливость, выраженная интоксикация, желтуха, увеличение печени и селезенки. Часто беспокоят боли в животе (особенно в правой подвздошной области) и диарея. Могут развиваться вторичные гнойные осложнения, например, артриты. От вирусных гепатитов А и В иерсиниоз отличается именно выраженными общеинфекционными симптомами на фоне желтухи. Окончательный диагноз устанавливается с помощью бактериологического посева (кал, кровь, рвотные массы).
Сальмонеллез как причина желтухи у взрослых
Желтуха при сальмонеллезе развивается только при тяжелых, генерализованных формах заболевания. Она возникает на фоне высокой температуры (39-40°C), тяжелой интоксикации, симптомов поражения ЖКТ (рвота, профузный понос, боли в животе), которые часто приводят к обезвоживанию. Увеличиваются печень и селезенка, в биохимии крови отмечаются признаки печеночной недостаточности. Диагноз подтверждается выделением сальмонелл из кала, рвотных масс, крови или предполагаемого источника заражения (пищевые продукты).
Брюшной тиф
Поражение печени при брюшном тифе встречается часто, но желтуха развивается редко (менее чем в 2% случаев), преимущественно при тяжелых формах. Она свидетельствует об обширном повреждении печеночной ткани токсинами брюшнотифозной палочки. Желтуха может появиться на 2-6 неделе болезни, сопровождается усилением интоксикации, увеличением и болезненностью печени, иногда геморрагическим синдромом. Симптомы гепатита обычно исчезают по мере снижения температуры. Дифференцировать тифозный гепатит необходимо с вирусными гепатитами и патологией желчевыводящих путей.
Листериоз
Желтуха при листериозе развивается нечасто, в основном при его тифозной или ангинозно-септической формах. Заподозрить листериоз можно, если гепатит сочетается с другими признаками этой инфекции: выраженным увеличением многих групп лимфоузлов, некротической ангиной, крупнопятнистой сыпью (иногда в виде «бабочки» на лице) или симптомами гнойного менингита. Именно этот комплекс симптомов помогает отличить его от вирусных гепатитов. Диагноз подтверждается выделением возбудителя (Listeria monocytogenes) из биологических жидкостей.
Сепсис
Сепсис — это генерализованная инфекция, которая может быть вызвана различными бактериями и грибами. Поражение печени и желтуха являются постоянными спутниками острого септического процесса. Отличительной особенностью является несоответствие: желтуха обычно выражена умеренно, в то время как общее состояние пациента крайне тяжелое из-за массивной интоксикации, которая может привести к септическому шоку. На мысль о сепсисе наводят наличие первичного гнойного очага и вторичных метастатических очагов, высокая гектическая лихорадка (с резкими перепадами), повторные ознобы, проливные поты, геморрагический синдром. Подтверждает диагноз многократное выделение одного и того же возбудителя из крови и очагов инфекции.
Поражение печени паразитами
Желтуха — частый симптом при паразитарных инвазиях, поражающих печень и желчные пути, особенно при трематодозах: описторхозе, фасциолезе, клонорхозе. Взрослые особи паразитов, обитающие в желчных протоках, вызывают их механическую закупорку, воспаление и нарушение оттока желчи (холестаз). Клинически это может напоминать затяжной преджелтушный период гепатита А (слабость, тошнота, боли в животе), но длится такие симптомы неделями и месяцами. Важнейший лабораторный маркер — стойкое и значительное повышение уровня эозинофилов в общем анализе крови, что свидетельствует об аллергической перестройке организма в ответ на паразитарную инвазию.
