Кишечная непроходимость представляет собой тяжелое патологическое состояние, при котором нарушается нормальное продвижение содержимого по пищеварительному тракту. Это не просто источник сильной боли, но и серьезное осложнение, которое может привести к интоксикации организма и нарушению работы жизненно важных органов. Во многих случаях единственным способом справиться с развившимся перитонитом является хирургическое вмешательство, однако даже операция не всегда гарантирует полное излечение, и пациенту часто требуется продолжительная терапия в послеоперационный период.
Знание специфической клинической картины позволяет врачу провести точную дифференциальную диагностику и назначить адекватное лечение, что особенно важно для отличия непроходимости от других заболеваний кишечника.
Стадии развития кишечной непроходимости
Синдром кишечной непроходимости характеризуется полной или частичной остановкой движения пищевых масс, жидкостей и газов от желудка к прямой кишке. Это одно из наиболее опасных состояний в абдоминальной хирургии, на долю которого приходится от 9 до 20% всех случаев "острого живота", причем чаще страдают мужчины.
Наиболее уязвимы лица в возрасте 40–60 лет. Заболеваемость имеет сезонный характер, повышаясь в летние и осенние месяцы (июль–октябрь), что связывают с увеличением потребления богатой клетчаткой растительной пищи.
В клиническом течении выделяют три последовательные фазы (по О. С. Кочневу, 1984):
1. Фаза "илеусного крика": начальная стадия, связанная с острым нарушением пассажа по кишечнику.
2. Фаза интоксикации: характеризуется глубокими патологическими изменениями из-за декомпенсации моторной функции и нарушения кровообращения в стенке кишки.
3. Фаза перитонита: терминальная стадия, связанная с развитием воспаления брюшины.
Причины и механизмы развития
В этиологии синдрома выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие (непосредственно вызывающие). К предрасполагающим относятся врожденные анатомические особенности (например, долихосигма, мальротация) и приобретенные изменения: спайки после операций или воспалений, опухоли, инородные тела, желчные или каловые камни.
Производящими факторами могут стать внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и другие. Основные патофизиологические нарушения при острой непроходимости связаны с массивной потерей воды, электролитов и белка, развитием интоксикации и расстройствами кислотно-щелочного баланса. Выраженность этих нарушений зависит от уровня и вида непроходимости, а также от времени, прошедшего с начала заболевания.
При обтурационной форме ключевую роль играет "секвестрация" жидкости — ее накопление в просвете кишечника и стенке кишки (так называемое "третье" пространство), что приводит к тяжелому обезвоживанию и сдавлению сосудов.
Клиническая картина и симптомы
Кишечная непроходимость — это синдром, объединяющий несколько типичных симптомов: боль, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Своевременная диагностика играет решающую роль в исходе этого тяжелого состояния.
Основные симптомы:
• Боль: самый ранний и постоянный признак. При обтурационной форме — схваткообразная, при странгуляционной — чрезвычайно интенсивная и постоянная.
• Рвота: многократная, не приносящая облегчения. При высокой непроходимости возникает рано, при низкой — может быть редкой или отсутствовать вначале. В поздних стадиях рвотные массы могут приобретать "фекалоидный" характер.
• Задержка стула и газов: важный, но не абсолютный симптом, так как в первые часы возможно опорожнение дистальных отделов.
• Вздутие живота: может быть симметричным или асимметричным (симптом Валя). При высокой тонкокишечной непроходимости может отсутствовать.
• Общее состояние: тяжелое, возможны тахикардия, снижение артериального давления, сухой обложенный язык, признаки интоксикации и обезвоживания.
• Аускультация: в начале заболевания — усиленная перистальтика, шум плеска; при развитии перитонита — "гробовая тишина", может выслушиваться симптом падающей капли (Спасокукоцкого).
Классификация
Кишечная непроходимость подразделяется на несколько основных форм:
1. Динамическая (функциональная):
• Спастическая (стойкий спазм).
• Паралитическая (стойкий парез или паралич).
2. Механическая:
• Обтурационная (закупорка просвета опухолью, камнем, клубком глистов).
• Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление с нарушением кровоснабжения).
• Смешанные формы (спаечная, инвагинация).
3. Сосудистая (инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов).
Наиболее частыми причинами являются спаечная болезнь тонкой кишки и рак толстой кишки.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основе тщательного сбора анамнеза (перенесенные операции, травмы, характер питания), клинического осмотра и инструментальных методов.
Ключевые методы диагностики:
• Обзорная рентгенография брюшной полости: выявление чаш Клойбера (горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями).
• Контрастные исследования (ирригоскопия, пассаж бария): для уточнения уровня и причины непроходимости.
• УЗИ, КТ: для оценки состояния органов брюшной полости и выявления причины.
• Лабораторные исследования: выявление признаков интоксикации, нарушения водно-электролитного баланса.
• Ректо- или колоноскопия: особенно информативна при толстокишечной непроходимости.
Важна дифференциальная диагностика между механической и динамической непроходимостью, так как лечебная тактика при них различается.
Лечение
Тактика лечения зависит от формы и стадии заболевания.
Консервативная терапия
Может быть применена при некоторых формах обтурационной непроходимости и включает:
• Декомпрессию ЖКТ с помощью назогастрального зонда (например, зонда Миллера-Эбботта).
• Сифонные клизмы.
• Коррекцию водно-электролитных нарушений, инфузионную терапию.
• Введение спазмолитиков или прокинетиков.
Консервативное лечение проводят не более 2 часов при отсутствии эффекта. Противопоказанием служат признаки перитонита и нарастающей интоксикации.
Хирургическое лечение
Показано при большинстве форм механической непроходимости, особенно странгуляционной, и при неэффективности консервативных мер.
Основные этапы операции:
1. Срединная лапаротомия для широкого доступа.
2. Ревизия брюшной полости, обнаружение и устранение причины непроходимости (рассечение спаек, раскручивание заворота, резекция нежизнеспособного участка кишки, наложение обходного анастомоза и т.д.).
3. Декомпрессия кишечника.
4. Санация брюшной полости.
При опухолевой непроходимости толстой кишки часто выполняются многоэтапные операции (например, с наложением разгрузочной колостомы с последующей резекцией).
Послеоперационное ведение
Направлено на восстановление моторной функции кишечника, коррекцию метаболических нарушений, дезинтоксикацию и профилактику осложнений. Включает:
• Продолжение инфузионной терапии.
• Антибактериальную терапию.
• Обезболивание.
• Раннюю активизацию пациента.
• Профилактику тромбоэмболических осложнений.
Прогноз
Летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости остается высокой (в среднем 13–18%). Ключевое значение для благоприятного исхода имеют ранняя госпитализация и своевременное хирургическое вмешательство. По данным статистики, летальность среди пациентов, прооперированных в первые 6 часов от начала заболевания, составляет около 3.5%, в то время как при операции после 24 часов этот показатель возрастает до 24.7% и более.
