Острый гнойный (инфекционный) артрит

Питание. Диетические мероприятия такие же, как и при всех артритах (подагре, неспецифическом бактериальном артрите).

Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение проводится по стихании острых воспалительных явлений с целью восстановления объема движений в пораженном суставе и тонуса мышц, окружающих сустав (см. санаторно-курортное лечение при подагре).

Профилактика. Своевременное выявление и лечение гонореи.

Хламидийный артрит.

Хламидийный артрит относится к группе реактивных артритов, развивающихся в ответ на внесуставную инфекцию. При этом предполагаемый инфекционный агент (бактерия, вирус и др.) не выделяется из сустава при использовании обычных питательных сред.

Возбудителем заболевания является грамотрицательная бактерия Chlamydia trachomatis. Хламидии при неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, химиопрепаратов и др.) могут переходить в особую форму, которая не обнаруживается обычными методами исследования и способна длительно сохраняться в организме (внутри клеток).

Хламидии являются причиной инфекции, передаются половым путем, но может быть и неполовой путь заражения (бытовое заражение). Инфекция имеет тенденцию к хроническому течению. У мужчин хламидии вызывают воспаление мочеиспускательного канала, у женщин — воспаление половой системы. Из очага воспаления хламидии попадают в различные ткани, в том числе и суставные, вызывая иммунную реакцию по типу аллергии.

По длительности течения заболевания выделяют: острое течение — до 6 мес., затяжное — до 1 года, хроническое — более 1 года.

Клиническая картина. Заболевают преимущественно молодые мужчины в возрасте 20-40 лет. Начало заболевания развивается через 1-1,5 мес. после перенесенной острой мочеполовой инфекции или ее обострении (уретрит, простатит — у мужчин, сальпингит, аднексит, цервицит, цистит — у женщин). Наиболее характерен асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей — коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Часто поражаются суставы большого пальца стопы, имитируя подагрический приступ. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, отмечаются отек, покраснение.

Возможно последовательное вовлечение суставов в разрушительный процесс, снизу вверх, в течение нескольких дней. Характерным признаком хламидийного артрита является поражение околосуставных тканей, в том числе сухожилий мышц, это приводит к возникновению сосискообразной формы пальца и синюшно-багровой окраски кожи. Также хламидийный артрит часто сопровождается воспалением сухожилий и околосуставных сумок стопы, что проявляется сильными болями в области пяток, похожими на боли при пяточных шпорах.

Возможно поражение суставов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов. У большинства больных на фоне лечения отмечается полное исчезновение суставной симптоматики, у некоторых возможны повторные случаи заболевания, а в некоторых случаях заболевание приобретает хроническую форму с развитием ограничения в суставах и уменьшением массы прилежащих мышц.

Диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительных методов исследования.

Дополнительное исследование:

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Пробы Нечипоренко.
• Исследование секрета простаты.
• Биохимический анализ крови.
• Обнаружение хламидийной инфекции.
• Исследование синовиальной жидкости.
• На рентгенограммах пораженных суставов отмечается несимметричное околосуставное разрушение костной ткани.

Лечение хламидийной инфекции длительное, комплексное, курсами, его следует проводить только после комплексного обследования и только по назначению врача. Учитывая, что хламидии имеют несколько стадий своего жизненного цикла, то по окончании первого курса терапии делается недельный перерыв, после чего курс лечения повторяют снова. Так, при остром хламидийном артрите показано 3 курса лечения, а при переходе заболевания в хроническую форму — 6-7. Приводимое ниже лечение следует воспринимать как ознакомительную информацию.

Антибактеиальная терапия (антибиотики). Считаются активными в отношении хламидийной инфекции тетрациклины («Доксициклин»), макролиды («Рулид», «Ровамицин», «Макропен»), азалиды («Азитромицин»), фторхинолоны («Ципрофлоксацин»), в меньшей степени — «Хлорамфеникол», «Рифампицин». «Тетрациклин» применяется в суточной дозе 1,5-2 г (в сочетании с «Нистатином» с целью профилактики развития грибковой инфекции) в течение 4-6 недель.

В последние годы вместо тетрациклина применяют «Доксициклин», который рекомендуют 100 мг в сутки в течение от 7-14 дней до 28-30 дней. При длительном курсе лечения этими препаратами возможно развитие побочных эффектов: появление пигментных пятен на коже под воздействием солнечных лучей, тяжелого дисбактериоза, токсического гепатита, нарушений функций кроветворения. А также «Доксициклин» не следует назначать детям, беременным и кормящим женщинам. Препаратами выбора при урогенитальной инфекции (наиболее безопасные, с хорошей переносимостью) являются макролиды, из них применяются: «Эритромицин», «Мидекамицин» («Макропен»), «Рокситромицин» («Рулид»), «Спирамицин» («Ровамицин»).

Курс лечения «Эритромицином» при гнойных артритах должен быть длительным — не менее 4 недель. У детей применяется «Мидекамицин» («Макропен») — 2 семидневных курса с интервалом в 5 дней. «Рокситромицин» применяется 300 мг в сутки в течение 10 дней, с возможным повторным курсом через 5-7 дней. Побочные эффекты — тошнота, рвота — наблюдаются при длительном приеме.

Еще одной группой антибиотиков, применяемых при хламидийном артрите, являются азалиды. Основной представитель этой группы — «Азитромицин» («Сумамед»). Они применяются по 9-12 г в течение 26 дней с различными интервалами. «Азитромицин» может применяться в педиатрической и акушерской практике.

Фторхинолоны 3-го поколения — еще одна группа антибиотиков, применяемых при данном заболевании, из них большой популярностью пользуются ципрофлоксацин («Цифран», «Ципролет»), «Офлоксацин» («Таривид»), «Флероксацин», «Ломефлоксацин» («Максаквин»). Однако фторхинолоны должны применяться с осторожностью из-за возможных побочных эффектов: тошнота, рвота, неврологические расстройства, кровотечения колит, дисбактериоз. А также фторхинолоны противопоказаны детям до 18 лет, беременным и кормящим женщинам. Лечение фторхинолонами проводят при неэффективности предшествовавших курсов лечения тетрациклинами и макролидами.

Кроме того, антибактериальную терапию должны получать и половые партнеры больных гнойными артритами. Лечение антибиотиками проводится под контролем исследований на хламидии (ежемесячно в течение 3 месяцев). При повторном обнаружении возбудителей необходимо продолжить проведение курсов лечения антибиотиками.

Нестероидные противовоспалительные средства: применяются «Индометацин», «Сулиндак», «Этодолак», «Ибупрофен», «Напроксен», «Кетопрофен», «Флугалин», «Сургам». При длительном приеме этих препраатов отмечаются побочные эффекты: развитие гастрита и образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем требуется отмена препарата и проведение специального лечения. Во избежание побочных эффектов назначают «Мизопростол» 800 мг в сутки, применяется в течение всего периода лечения нестероидными противовоспалительными препратами. А также существует комбинированный препарат — «Артротек» (в его состав входит 50 мг диклофенака натрия + 200 мг мизопростола). Возможно локальное применение нестероидных противовоспалительных средств непосредственно на область пораженного сустава в виде мази, крема, геля. В этом случае побочные эффекты развиваются в меньшей степени.

Внутрисуставное введение лекарственных препаратов для быстрого купирования воспалительного процесса в суставах и околосуставных тканях. Для этого используют местное введение «Гидрокортизона», «Метилпреднизолона», «Бетамета-зона», «Дипроспана», «Триамцинолона» и «Кеналога». Однако длительное применение гормональных препаратов приводит к разрушению сустава.

Физиотерапевтическое лечение назначают по стихании острого процесса: тепловые процедуры, грязевые аппликации, сероводородные ванны.

Лечебная физкультура и массаж назначаются по стихании острого процесса с целью восстановления подвижности сустава.

Санаторно-курортное лечение назначается в период стихания острого воспалительного процесса. Применяют минеральные, радоновые, сероводородные ванны, грязелечение.

Сифилитический артрит.

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum).

Выделяют приобретенную и врожденную форму заболевания.

Приобретенная форма: заражение происходит половым путем — через кожу и слизистые оболочки, бытовым путем — через предметы быта — полотенца, постель, посуду, или при переливании крови.

Врожденная форма: заражение через плаценту во время внутриутробного развития плода (ребенка от матери).

Костно-суставная система поражается чаще при врожденном сифилисе и в меньшей степени — при приобретенном. Для раннего врожденного сифилиса, который проявляется с рождения и до 5 лет, характерно развитие специфического воспаления костно-хрящевых отделов опорно-двигательного аппарата и поражение надкостницы, редко встречаются костные очаги инфекции и крайне редко поражаются суставы.

Поздний врожденный сифилис, первые признаки которого выявляются в возрасте 5-17 лет, иногда позднее, рассматривают как рецидив перенесенного в раннем детстве заболевания. Признаками позднего врожденного сифилиса являются: поражение кожи, глухота, характерные изменения верхних средних зубов, тонкие белесоватые лучевидные рубцы вокруг губ и на подбородке, изгиб вперед большеберцовых костей («саблевидные» голени), «седловидная» или ступенчатая деформация носа, «ягодицеобразный» череп с выпячиванием резко увеличенных лобных и теменных бугров, разделенных глубокой впадиной, воспаление коленных суставов.

При приобретенном сифилисе суставы чаще поражаются в третичном периоде, который развивается на 3-6-м году заболевания. Кроме поражения костно-суставной системы, его проявлениями могут быть недостаточность аортального клапана, очаговое поражение других внутренних органов, кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы.

В зависимости от путей инфицирования сустава различают:

• первично-костную форму сифилиса, когда развитие сифилитического артрита обуславливается первичным специфическим поражением суставного конца кости с последующим разрушением этих очагов, инфицированием сустава и возникновением вторичного синовита;
• первично-синовиальную форму сифилиса, которая развивается у больных с поздним врожденным сифилисом, когда сифилитический артрит возникает в результате первичного поражения суставной оболочки и околосуставных тканей.

Иногда при вторичном сифилисе возникает реактивный гнойный артрит, в основе которого лежат развивающиеся на данной стадии иммунные нарушения.

Клиническая картина. При первично-костном сифилитическом артрите поражается в большинстве случаев один из крупных суставов, чаще коленный, иногда локтевой, голеностопный и плечевой сустав. Поражение тазобедренного сустава встречается редко. Артрит обычно начинается постепенно. На ранней стадии поражения костной ткани при локализации очага в суставном конце кости может возникнуть преходящий (реактивный) артрит за счет воспалительной реакции окружающих очаг тканей и появление воспаления (в выпоте пораженного сустава возбудитель не обнаруживается). По мере специфического лечения сифилитического процесса явления артрита исчезают.

Если же процесс прогрессирует и переходит с костной ткани на хрящ — артрит становится стойким и принимает хроническое течение. Общее состояние больного не нарушено, общей температуры тела не отмечается. Характерными признаками остеоартрита являются выраженная деформация и равномерное увеличение в размерах пораженного сустава (сустав выглядит округлым) за счет отека околосуставных тканей и выпота в сустав, боль отсутствует или умеренная, усиливающаяся в ночное время. А также отмечается небольшое повышение местной температуры, кожа над суставом не изменена, движения в суставе практически не нарушены или нарушены незначительно.

При ощупывании сустава отмечается умеренная болезненность суставных концов костей, образующих сустав. Иногда в болезненных участках при этом нащупывается плотная ограниченная припухлость. При длительном хроническом течении артрита отмечаются признаки развития остеоартроза: хруст в суставе, умеренное нарушение функции сустава.

При первичной форме сифилитического артрита (без поражения кости и хряща) поражаются обычно оба коленных сустава. Первичная форма сифилитического артрита возникает постепенно, хотя отмечены случаи острого возникновения, особенно после травмы. При этом суставы (чаще коленные) равномерно увеличиваются в объеме, принимают округлую форму за счет значительного выпота в сустав. На ощупь суставы теплые. Кожа в области суставов обычной окраски («хроническая белая опухоль коленных суставов»). Можно выявить симптом свободного движения надколенника. Несмотря на выраженные внешние изменения суставов боль и нарушение движений в них незначительны или отсутствуют. Нередко одновременно с артритом у больных выявляются признаки врожденного сифилиса. Течение этой формы сифилитического артрита вялое, длительное, постоянно развивающееся, но, как правило, не приводит к существенным костным изменениям.

Дополнительные методы исследования:

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Серологические реакции Вассермана.
• Исследование синовиальной жидкости.
• Артроскопическое исследовние пораженного сустава.
• Рентгенологическое исследование.

Лечение проводят противосифилитическое по стандартным схемам под наблюдением венеролога. Костно-суставной процесс хорошо поддается специфической терапии. Приводимое ниже лечение следует воспринимать как ознакомительную информацию.

Специфическая антибиотикотерапия начинается с подготовки «Бийохинолом» по 2 мл через день внутримышечно до получения 20 мл препарата, после чего присоединяют терапию «Пенициллином» по 400 000 ЕД через 3 ч в течение 28 дней. Общую дозу «Бийохинола» доводят до 45-50 мл. Он может быть заменен «Бисмоверолом», который применяют по 1 мл через день внутримышечно, на курс 18-20 мл.

После 30-дневного перерыва назначают второй аналогичный курс пенициллин-висмутовой терапии, при этом пенициллин может быть заменен «Бициллином». «Бициллин-1» вводят по разовой дозе 1 200 000 ЕД, «Бициллин-3» — в дозе 2 400 000 ЕД, «Бициллин-5» — в дозе 1 500 000 ЕД, инъекции производят 2 раза в неделю, на курс 8 инъекций.

Если после двух пенициллин-висмутовых курсов остаются клинические симптомы заболевания, целесообразно назначить дополнительно два курса висмутовой терапии, один из которых проводят «Бийохинилом» 40-50 мл на курс, другой — «Бисмоверолом» 16-20 мл на курс. При наличии противопоказаний к назначению висмутовых препаратов лечение проводят тремя курсами «Пенициллина» по 400 000 ЕД через 3 ч в течение 21 дня с интервалом 2 недели между курсами. Перед началом первого курса в течение 10 дней проводят подготовку «Эритромицином», «Тетрациклином» или «Олететрином» по 0,5 г 4 раза в день.

При проведении третьего курса вместо растворимого «Пенициллина» возможно применение «Бициллинов» в указанных выше дозах, на курс 7 инъекций.

Физиотерапевтическое лечение проводят только после купирования острого воспалительного процесса: грязевые аппликации, суховоздушные ванны, компрессы.

Лечебная физкультура и массаж применяются после купирования острого воспалительного процесса.

Санаторно-курортное лечение назначается при подостром и хроническом сифилисе, в этом случае повторные курсы специфического противосифилитического лечения комбинируют с сероводородными ваннами (Пятигорск, Мацеста, Серноводск и др.).

Ортопедическое лечение. Хирургическое лечение применяется в тех редких случаях, когда после излечения сифилиса в пораженном суставе сохраняются явления хронического воспаления. Производят вскрытие сустава, удаление отмерших пораженных тканей, промывание сустава.

Профилактика. Радикальное лечение беременных, больных сифилисом; предупредительное лечение детей, родившихся от матерей, недостаточно леченных или вовсе не леченных; своевременное и радикальное лечение больных сифилисом.

Бруцеллезный артрит.

Бруцеллез (мальтийская лихорадка) — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией бруцеллеза (Brucella). Источником бруцеллеза для людей являются больные овцы, козы, коровы, свиньи.

Костно-суставная система поражается у 80% больных бруцеллезом.

Клиническая картина. Признаки поражения бруцеллезом появляются от 1 до 3 недель с момента заражения. Бруцеллезное поражение костно-суставной системы наиболее часто проявляется воспалением крестцово-подвздошных сочленений и поражение позвоночника. Развивается, как правило, у молодых мужчин в первый месяц болезни. Также заболевание может развиваться преимущественно у лиц пожилого возраста, при этом обычно поражается поясничный отдел, затем грудной, и реже — шейный отдел позвоночника. Проявляется сильными болями в позвоночнике, которые спускаются в ноги, болезненностью при ощупывании и поколачивании в области пораженных позвонков, напряжением мышц спины, нарушением движения в позвоночнике. В области поясницы появляются болезненные узелки. Также при бруцелезе отмечается поражение околосуставных тканей и околосуставных сумок, обычно вокруг плечевых и тазобедренных суставов, с очагами оседания солей кальция в мягких тканях, признаками артрита, выпотом в сустав, разрушением суставных поверхностей, которые приводят к деформациям и нарушению функции конечностей.

Реже встречаются острые и подострые бруцеллезные артриты, и полиартриты, которые носят обратимый характер. Чаще поражаются плечевые суставы, реже коленные, голеностопные и другие крупные суставы. Возможны распространенные боли в периферических суставах, крестце, позвоночнике. Мелкие суставы кистей и стоп практически не поражаются.

Диагноз бруцеллеза ставится на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза (наличие очага инфекции у животных в определенном районе, употребление сырого молока, недостаточно хорошо прожаренного мяса и др.) и лабораторных данных.

Дополнительные обследования:

• Общий анализ крови.
• Иммунологическое исследование: положительные реакции Райта.
• Положительная кожная проба с бруцеллезным антигеном.
• Исследование синовиальной жидкости.
• Рентгенологическое исследование информативно преимущественно при хроническом течении артрита.

Лечение бруцеллеза комплексное — проводится под наблюдением врача-инфекциониста. Приводимое ниже лечение следует воспринимать как ознакомительную информацию.

При тяжелом общем состоянии и высокой температуре назначают антибиотики. Лечение проводят циклами продолжительностью 10-15 дней с интервалами 10-15 дней, на курс лечения 2-3 таких цикла. Можно применять комбинированное лечение 2-3 антибиотиками. Непосредственный благоприятный эффект от лечения антибиотиками не является стойким, поэтому после снижения температуры приступают к вакцинотерапии.

Дозы и метод ввода вакцины (подкожно внутримышечно или внутривенно) определяют индивидуально. Это зависит от фазы процесса, степени аллергической реакции, ответной реакции на предыдущее введение вакцины. Вакцинотерапия может вызвать усиление болей в суставах, однако это временное явление и быстро стихает, приводя к улучшению.

Назначают гормональный препарат «Преднизолон» на протяжении 3-4 недель с постепенным снижением дозы. Применяют при тяжелых случаях с высокой температурой, наличием артритов, периартритов. В случаях длительно сохраняющегося артрита показано внутрисуставное введение гормонов.

Противовоспалительные средства («Бутадион» и др.) в возрастных дозах в течение 4-6 недель.

Реабилитационные мероприятия:

• Физиотерапевтические процедуры при стихании острого воспалительного процесса.
• Массаж и лечебная физкультура при ликвидации активности инфекционного процесса.

Санаторно-курортное лечение назначается после стихания острого процесса (хронический бруцеллез). Проводится с учетом активности основного патологического процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и индивидуальных особенностей организма больного. В основном показаны грязелечение, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия по методикам, принятым для лечения больных ревматоидным артритом.

Питание. Диетические мероприятия такие же, как и при всех остальных артритах (подагре, неспецифическом бактериальном артрите и др.).

Прогноз при бруцеллезе благоприятный. Сроки выздоровления зависят от многих факторов: индивидуальных особенностей, вида возбудителя, своевременности постановки диагноза, методов лечения. Критерием выздоровления служит стойкое исчезновение клинических проявлений на длительное время (до 2 лет и более).

Профилактика:

• ликвидация очага бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных и обеззараживание их окружения;
• обеззараживание продуктов и сырья животного происхождения;
• создание устойчивости к бруцеллезу лиц, подвергающихся угрозе заражения, и защита их возможного инфицирования.