Асептический некроз кости: механизмы развития, клиническая картина и современные подходы к лечению

Асептический некроз представляет собой тяжелое дегенеративное заболевание, при котором происходит омертвение участка костной ткани из-за стойкого нарушения ее кровоснабжения и питания. Эта патология сопровождается жировой дистрофией костного мозга и постепенным разрушением костной структуры. Спровоцировать развитие болезни могут различные факторы, среди которых наиболее частыми являются травмы, тромбоз артерий и хронические нарушения кровообращения. В данной статье мы подробно рассмотрим этиологию, симптоматику, методы диагностики и современные стратегии лечения асептического некроза, а также оценим возможные прогнозы для пациентов.

Содержание

• 1 Этиология заболевания
• 2 Причины
• 3 Карта поражения
• 4 Симптомы асептического некроза
• 5 Как диагностировать заболевание
• 6 Лечение
• 7 Чем опасно заболевание
• 8 Прогноз

Этиология заболевания

Асептический некроз, также известный как остеонекроз, характеризуется очаговым омертвением костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности. Этот процесс представляет собой локальный распад костных и хрящевых элементов, возникающий вследствие стойкого и длительного нарушения периферического кровообращения в определенном участке кости.

Ключевым патогенетическим звеном является местное расстройство кровотока, которое приводит к ишемии и последующей гибели клеток костной ткани. Если в ходе диагностики не удается установить очевидную причину развития некроза, состояние классифицируется как идиопатический асептический некроз кости. Стоит отметить, что такая форма заболевания встречается примерно у 30% всех пациентов.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), идиопатическому асептическому некрозу кости присвоен код М87.0.

Причины и механизмы развития

Наиболее распространенными причинами нетравматического асептического некроза, особенно в области головки бедренной кости, являются длительная терапия кортикостероидами и хроническое злоупотребление алкоголем. В медицинской литературе традиционно выделяют две основные теории, объясняющие возникновение патологии: травматическую и сосудистую.

К развитию асептического некроза могут приводить различные нарушения кровоснабжения кости:

• Длительный спазм артерий, питающих костную ткань.
• Механическое повреждение артерий вследствие сдавления или перекручивания.
• Закупорка сосудов эмболом (эмболия).
• Застой крови в венозной системе (венозный стаз).
• Прямые механические повреждения артерий.

Травматический асептический некроз головки бедренной кости часто развивается после переломов в области метаэпифиза, вывихов тазобедренного сустава или хирургических вмешательств.

Общим патогенетическим фактором для всех случаев нетравматического остеонекроза считается остеопения – снижение плотности костной ткани. В условиях остеопении, повышенная нагрузка на передневерхний сегмент головки бедренной кости приводит к «усталостным» микропереломам костных трабекул (пластинок, формирующих внутренний каркас кости). Накопление таких поврежденных трабекул, по мнению специалистов, может блокировать местный артериальный кровоток, что в конечном итоге и провоцирует некроз кости.

Карта поражения и группы риска

Асептический некроз может поражать различные участки скелета, но наиболее часто патологические изменения локализуются в следующих зонах:

• Головка бедренной кости.
• Тазобедренный сустав.
• Коленный сустав и медиальный мыщелок бедренной кости.
• Таранная кость.
• Большеберцовая кость.
• Плечевой сустав.
• Полулунная кость запястья (болезнь Кинбека).

Некротические изменения особенно часто возникают в тех костных элементах, кровоснабжение которых осуществляется преимущественно из одного сосуда, что делает их уязвимыми при его повреждении. Классическим примером является головка бедренной кости.

Статистически асептический некроз чаще диагностируется у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет (соотношение мужчин и женщин примерно 8:1). У этой категории пациентов патологические изменения в тазобедренном суставе часто носят необратимый характер, что может привести к значительной потере трудоспособности и инвалидности.

К основным факторам риска развития заболевания относятся:

• Травмы суставов.
• Длительный прием кортикостероидных препаратов.
• Хронический панкреатит.
• Злоупотребление алкоголем.
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет и др.).
• Метаболические расстройства.
• Резкие перепады атмосферного давления (профессиональный риск у водолазов, шахтеров).
• Микротравмы при интенсивных спортивных нагрузках.

Повышенный риск также отмечается у пациентов с сопутствующими заболеваниями:

• Серповидно-клеточная анемия.
• Остеопороз и остеопения.
• Кессонная болезнь (декомпрессионная болезнь).
• Ишемическая болезнь сердца.
• Ревматоидный артрит.
• Системная красная волчанка.
• Болезнь Бехтерева.
• Гипертоническая болезнь.
• Гиперхолестеринемия.

Развитие патологии может быть спровоцировано токсическим воздействием некоторых лекарственных средств:

• Стероидные гормоны.
• Глюкокортикоиды.
• Некоторые антибиотики.
• Цитостатические препараты.

Стадии асептического некроза

Симптомы асептического некроза

Клиническая картина асептического некроза имеет ряд характерных признаков. При локализации процесса в тазобедренном суставе пациенты обычно предъявляют следующие жалобы:

• Боль в области пораженного сустава, усиливающаяся при физической нагрузке. Болевой синдром часто иррадиирует (отдает) в поясницу, колено или бедро.
• Болезненные ощущения сохраняются и в состоянии покоя, могут беспокоить по ночам, несколько ослабевая к утру и вновь усиливаясь при попытке встать с постели.
• Выраженная хромота при ходьбе, которая может быть связана как с болевым синдромом, так и с функциональным укорочением пораженной конечности.
• Ограничение объема движений в суставе: возникают трудности при отведении ноги в сторону, подтягивании согнутого колена к животу, выполнении простых бытовых действий (например, при надевании носка).
• Заболевание часто имеет острое начало: интенсивная боль может нарастать в течение нескольких дней, приводя к значительному ограничению подвижности и, в некоторых случаях, к инвалидизации уже через месяц после манифестации симптомов.

Как диагностировать заболевание

Диагностика асептического некроза является комплексной и включает несколько этапов:

1. Клинический осмотр травматологом-ортопедом. Врач оценивает походку, выявляет возможное укорочение конечности, измеряет объем бедер для обнаружения атрофии мышц.
2. Рентгенография тазобедренных суставов. Этот базовый метод позволяет визуализировать участки некроза головки бедренной кости, однако информативен обычно на более поздних стадиях заболевания.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Эти высокоточные методы диагностики являются «золотым стандартом» для выявления асептического некроза на ранних, доклинических стадиях, что крайне важно для своевременного начала лечения.
4. Трехфазная сцинтиграфия скелета. Радионуклидное исследование помогает оценить состояние кровотока и метаболические процессы в костной ткани, а также используется для дифференциальной диагностики с онкологическими процессами и метастазами.

В качестве дополнительных лабораторных методов могут быть назначены:

• Общий и биохимический анализы крови для оценки общего состояния здоровья и выявления сопутствующих заболеваний или метаболических нарушений.
• Анализы мочи (определение концентрации кальция в суточной моче, уровня дезоксипиридинолина – ДПИД – в разовой порции) для оценки процессов резорбции (разрушения) костной ткани.

Современные подходы к лечению

Следует понимать, что консервативная терапия не способна полностью остановить патологический процесс некроза. Ее основные цели – уменьшение болевого синдрома, снятие воспаления и снижение нагрузки на пораженный сустав для замедления прогрессирования болезни.

Консервативное лечение включает:

• Прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Выполнение комплексов лечебной гимнастики, направленных на сохранение подвижности сустава и укрепление мышц.
• Использование дополнительной опоры при ходьбе (трость) для разгрузки сустава.
• Проведение внутрикостных или внутрисуставных блокад с лекарственными препаратами.
• Курсы физиотерапевтических процедур.

Медикаментозная терапия может быть комплексной и включать следующие группы препаратов:

• Сосудистые средства для улучшения микроциркуляции.
• Препараты кальция и регуляторы кальциевого обмена.
• Витамины группы B.
• Хондропротекторы для поддержания хрящевой ткани.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
• Миорелаксанты для снятия болезненного мышечного спазма.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы оказываются неэффективными или заболевание диагностировано на поздней стадии, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Основные оперативные методы:

• Декомпрессия очага некроза (туннелизация). В кости просверливаются каналы, что снижает внутрикостное давление, улучшает кровоток и стимулирует процессы восстановления.
• Корригирующая остеотомия бедренной кости. Операция, при которой кость пересекается и фиксируется в новом положении для перераспределения нагрузки со здоровых участков сустава.
• Эндопротезирование пораженного сустава. Радикальная операция по замене разрушенного сустава на искусственный эндопротез. Является методом выбора при значительном разрушении головки бедренной кости.

В ряде клиник применяются дополнительные лечебные методики, направленные на создание оптимальных условий для регенерации:

• Строгое соблюдение ортопедического режима с использованием костылей для полной разгрузки сустава.
• Индивидуально подобранная лекарственная терапия.
• Электростимуляция акупунктурных точек с помощью специальных аппаратов и фитоаппликаторов.
• Сегментарный и периостальный массаж.
• Прием лечебных фитованн.
• Ежедневное выполнение специально разработанных лечебных упражнений.

Важной задачей в процессе лечения является создание внутренней электрохимической среды, которая способствовала бы восстановлению нарушенной микроциркуляции, выведению продуктов распада тканей и стимулировала деление и дифференцировку остеобластов (клеток, формирующих новую костную ткань) для замещения костного дефекта.

Потребности поврежденной костной ткани в минералах и питательных веществах удовлетворяются как за счет системного приема препаратов и сбалансированного питания, так и благодаря использованию местных методов – специальных аппликаторов и приборов, обеспечивающих транскутантный (через кожу) приток биологически активных веществ.

Чем опасно заболевание

Асептический некроз кости – серьезное заболевание, которое при прогрессировании приводит к необратимым изменениям структуры кости, резкому снижению ее прочности и деформации суставных поверхностей. Основная опасность заключается в высоком риске развития тяжелого остеоартроза, стойкого болевого синдрома и, как следствие, инвалидизации пациента с потерей способности к самостоятельному передвижению.

Прогноз

Эффективность проводимой терапии оценивается по динамике клинических симптомов (уменьшение боли, увеличение объема движений) и данным объективных методов исследования. Для контроля рекомендуется выполнять контрольную рентгенографию пораженного сустава каждые 3 месяца.

Также врач может периодически направлять пациента на анализы крови и мочи для мониторинга показателей жирового, минерального и углеводного обмена, а также маркеров костного ремоделирования (резорбции и образования кости).

Важно отметить, что полное анатомическое восстановление костной ткани после консервативного лечения, как правило, не наступает. Однако при своевременной и адекватной терапии возможно достижение значительного клинического улучшения, замедление прогрессирования болезни и сохранение функции сустава на приемлемом уровне. Таким образом, прогноз во многом зависит от стадии заболевания на момент начала лечения, локализации очага и общего состояния пациента.

Своевременно начатое комплексное лечение позволяет предотвратить тотальное поражение сустава, минимизировать деструктивные процессы, восстановить подвижность конечности и синхронность работы мышц. Ранняя диагностика и современные методы терапии существенно повышают шансы на благоприятный исход и сохранение качества жизни.

Чем опасен асептический некроз, смотрите в нашем видео: