Энтеростомия: хирургическое создание кишечного свища для питания или декомпрессии

Энтеростомия — это хирургическая операция, в ходе которой создается искусственное сообщение (свищ) между тонкой кишкой и внешней средой через переднюю брюшную стенку. Эта процедура может преследовать две основные цели: обеспечение искусственного питания пациента, который не может принимать пищу обычным путем, или отведение кишечного содержимого для декомпрессии и лечения ряда заболеваний.

В процессе операции хирург вшивает специальную мягкую трубку (чаще резиновую или пластиковую) в просвет тонкой кишки. Затем конец этой трубки выводится через разрез на животе наружу и надежно фиксируется к коже швами. В зависимости от клинической задачи, свищ может быть наложен на разные отделы тонкого кишечника: тощую (еюностома) или подвздошную (илеостома) кишку.

Содержание

• Показания к проведению
• Основные виды энтеростом
  • Еюностомия
  • Дуоденостомия
  • Илеостомия
• Хирургические техники наложения свища
  • Метод по Витцелю
  • Техника Ричардсона-Юдина
  • Способ Майдля
  • Петлевая илеостомия по Торнболлу
  • Илеостомия по Бруку
  • Двуствольная энтеростомия по Микуличу
• Подготовка пациента
• Вид анестезии
• Продолжительность операции
• Послеоперационный уход
  • В условиях стационара
  • Особенности домашнего ухода
• Организация питания
• Возможные осложнения

Показания к проведению

Решение о проведении энтеростомии принимается на основе конкретных медицинских показаний, которые различаются в зависимости от отдела кишки, на который накладывается свищ.

Энтеростомия в верхних отделах (для искусственного питания) показана при:

• Тяжелых формах панкреатита, когда обычное питание невозможно.
• Непроходимости выходного отдела желудка, вызванной неоперабельной опухолью.
• Химических ожогах пищевода или желудка.
• Несостоятельности швов после операций на двенадцатиперстной кишке.

Энтеростомия в средних отделах часто выполняется для декомпрессии кишечника у пациентов с:

• Перитонитом (воспалением брюшины).
• Парезом или атонией кишечника (отсутствием нормальной перистальтики).
• Динамической кишечной непроходимостью.

Энтеростомия в нижних отделах (для отведения содержимого) необходима при:

• Болезни Крона с поражением толстой кишки.
• Диффузном полипозе толстого кишечника.
• После операции колэктомии (удаления толстой кишки), например, по поводу язвенного колита.

Основные виды энтеростом

Энтеростомия относится к паллиативным операциям, то есть направлена на облегчение состояния пациента, а не на полное излечение. Классификация основана на том, какой именно отдел кишки используется для формирования свища.

• Еюностомия — свищ на тощей кишке.
• Илеостомия — свищ на подвздошной кишке.
• Дуоденостомия — свищ на двенадцатиперстной кишке (применяется крайне редко).

Также энтеростомы делятся на временные и постоянные. Временная стома накладывается на период, необходимый для восстановления после основной операции на кишечнике (например, для разгрузки анастомоза). Постоянная стома формируется, когда восстановление нормального пассажа кишечного содержимого невозможно (например, после удаления всей толстой кишки).

Еюностомия

Еюностомия — это операция выбора, когда невозможно выполнить гастростомию (создание свища в желудке). Она применяется для питания пациентов с опухолями желудка или обширными ожогами пищеварительного тракта.

Свищ может быть трубчатым (временным) или губчатым (постоянным). В современной хирургии предпочтение отдается трубчатым свищам, так как они реже вызывают мацерацию (раздражение) кожи и не требуют повторной операции для закрытия.

Особенности питания через еюностому:

• Кормление начинают на 1-2 день после операции.
• Пища должна быть теплой, жидкой или полужидкой консистенции.
• Объем одной порции не должен превышать 150-200 мл, кормление проводят каждые 2-3 часа.
• После каждого кормления трубку промывают водой или чаем для предотвращения закупорки.
• Важно следить за плотностью прилегания трубки к свищу, чтобы избежать протекания и раздражения кожи.

Дуоденостомия

Дуоденостомия — это выведение конца двенадцатиперстной кишки на переднюю брюшную стенку. Это очень редкая операция, которая может быть показана в исключительных случаях, таких как перфорация дивертикула двенадцатиперстной кишки или необходимость дренирования общего желчного протока.

Илеостомия

Илеостомия — это создание свища на подвздошной кишке для постоянного отведения кишечного содержимого. Основные показания: запущенный перитонит, длительный парез кишечника и состояние после операций по поводу кишечной непроходимости.

После операции наружный конец трубки оставляют открытым и помещают в стерильную емкость для сбора отделяемого. Если послеоперационный период протекает без осложнений, трубку обычно удаляют на 5-8 сутки. Свищ часто закрывается самостоятельно, но в некоторых случаях требуется дополнительное хирургическое вмешательство.

Хирургические техники наложения свища

В зависимости от хирургической техники, энтеростомия может быть подвесной, одноствольной или двуствольной. Подвесная, в свою очередь, делится на первичную (выполняется сразу во время лапаротомии) и вторичную (выполняется через несколько дней после первой операции).

Метод по Витцелю

Техника Витцеля-Айзельсберга включает следующие этапы:

• Через лапаротомический разрез выводят петлю тонкой кишки.
• В стенке кишки создают отверстие диаметром около 0.5 см и вводят в него трубку.
• Кишечную стенку вокруг трубки стягивают кисетным швом, а затем над трубкой формируют канал с помощью серо-серозных швов (аналогично гастростомии по Витцелю).

После удаления трубки такой свищ, как правило, закрывается самостоятельно. Недостаток метода — возможное сужение просвета кишки из-за формирования канала.

Техника Ричардсона-Юдина

Пристеночная энтеростомия по Ричардсону-Юдину выполняется так:

• После лапаротомии извлекают петлю тонкой кишки.
• На стенку кишки накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез и вводят тонкую резиновую трубку.
• Трубку фиксируют к краю разреза, затягивают кисетный шов и дополнительно укрепляют серо-серозными швами.
• Свободный конец трубки выводят через отдельный прокол на животе и подшивают к коже с помощью резиновой манжеты, что создает эффект «подвешивания» кишки.

Хирург С. Юдин успешно применял эту методику при перитоните у раненых. Для предотвращения отхождения кишки от брюшной стенки и развития перитонита, вокруг трубки стали накладывать дополнительные узловые швы.

Способ Майдля

По методике Майдля на тощей кишке делают поперечный разрез. Проксимальный (ближний) конец кишки подшивают к ее боковой поверхности на расстоянии не более 20 см от места пересечения. Затем отводящий конец кишки выводят в разрез на брюшной стенке и фиксируют к краю раны. Эта техника эффективно предотвращает вытекание кишечного содержимого.

Петлевая илеостомия по Торнболлу

Этот вид илеостомии применяется при тяжелых неоперабельных опухолях кишечника. Петлю тонкой кишки фиксируют на передней брюшной стенке, а затем на ней формируют разрез для создания двуствольной стомы.

Внимание! Петлевая илеостомия может выполняться с использованием специального ранорасширителя Alexis.

Илеостомия по Бруку

В правой подвздошной области формируют отверстие, через которое выводят конец тонкой кишки. Его выворачивают и подшивают к коже, создавая выступающий на 1-2 см «хоботок». Такая конструкция удобна для фиксации калоприемника.

Двуствольная энтеростомия по Микуличу

Эта методика исторически применялась для лечения мекониевого илеуса — формы врожденной непроходимости кишечника, при которой просвет подвздошной кишки закупорен плотным первородным калом (меконием). Мекониевый илеус является ранним проявлением муковисцидоза (кистофиброза поджелудочной железы).

Операция по Микуличу предусматривает выведение двойной стомы (по принципу «бок-в-бок»). Ее преимущества — быстрота выполнения и отсутствие необходимости формирования внутрибрюшного анастомоза (соединения).

Подготовка пациента

За неделю до плановой операции пациент должен пройти предоперационную консультацию. Врач обязан:

• Обсудить с пациентом физические и психологические аспекты жизни со стомой.
• Дать указания по отмене препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель).
• Инструктировать по методике очищения кишечника с помощью специальных растворов (лаважа).

Вид анестезии

Энтеростомия выполняется под общим наркозом, который обеспечивает полное обезболивание и сон пациента. После пробуждения в области операции возможны болевые ощущения, для купирования которых врач назначит соответствующие анальгетики.

Продолжительность операции

• Наложение трубки для энтерального питания — относительно быстрая процедура, занимающая 30-45 минут.
• Операция с резекцией (удалением) участка тонкой кишки и формированием стомы — более длительная, может длиться от 2 до 4 часов.

Послеоперационный уход

Стандартный срок госпитализации после энтеростомии составляет 2-4 дня, но может быть продлен при развитии осложнений.

В условиях стационара

• В первые дни назначается строгая диета, пациентов обучают принципам будущего питания.
• Медицинский персонал строго контролирует баланс жидкости для профилактики обезвоживания.
• Для профилактики застойных явлений в легких используют дыхательные упражнения и стимулирующую спирометрию.
• Область послеоперационной раны регулярно осматривают на предмет признаков инфекции.
• При необходимости назначают обезболивающие, противорвотные и антибактериальные препараты.
• Для профилактики тромбозов рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.
• Важным элементом реабилитации являются ранняя активизация и пешие прогулки.

Особенности домашнего ухода

После выписки домой пациент должен:

• Строго следовать всем рекомендациям лечащего врача.
• Осуществлять тщательный гигиенический уход за стомой и кожей вокруг нее для профилактики воспаления и инфицирования.
• Соблюдать инструкции по водным процедурам (душ, ванна).
• Поддерживать регулярную связь с врачом или стоматерапевтом.

Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• Усиление боли, покраснение, отек или выделения из послеоперационных ран.
• Сильная боль в животе.
• Признаки инфекции (лихорадка, озноб).
• Тошнота и рвота, не прекращающиеся более двух дней.
• Одышка, кашель, боль в груди.
• Боль и отек в ногах (признаки тромбоза).
• Болезненное или учащенное мочеиспускание, кровь в моче.
• Черный дегтеобразный стул или примесь крови в стуле.
• Проблемы с фиксацией калоприемника или уходом за стомой.
• Закупорка или протекание трубки для энтерального питания.

Организация питания

Питание через еюностому имеет свои особенности, связанные с малым объемом начальных отделов тощей кишки.

Кормление могут начать уже в день операции, если есть уверенность в правильном положении трубки. В противном случае его откладывают на следующий день.

• Разовый объем вводимой пищи не должен превышать 200 мл.
• В первые дни питание обеспечивается капельным введением через стому растворов электролитов и белковых гидролизатов, параллельно может проводиться парентеральное (внутривенное) питание.
• Первоначально введением смесей должен заниматься медицинский персонал. Бесконтрольное кормление пациентом себя может привести к перерастяжению кишки, болям, диарее и серьезным осложнениям.
• Поскольку пища попадает сразу в тощую кишку, минуя желудок, к ее качеству предъявляются высокие требования. Она должна быть сбалансированной по калориям, содержать все необходимые нутриенты, витамины и микроэлементы, иметь соответствующую консистенцию. Идеально подходят специальные сбалансированные смеси для энтерального питания (энпиты). При их отсутствии можно использовать детские питательные смеси, фруктовые соки, протертые супы, молочные продукты. Продукты, вызывающие дискомфорт, исключаются из рациона.

Возможные осложнения

Осложнения после энтеростомии встречаются нечасто, но о них необходимо знать. К ним относятся:

• Кровотечение.
• Диарея.
• Инфекционные процессы (в ране, брюшной полости).
• Кишечная непроходимость.
• Перитонит вследствие отхождения кишки от брюшной стенки.
• Образование тромбов (тромбозы).
• Флегмона (гнойное воспаление) брюшной стенки.
• Протекание кишечного содержимого вокруг стомы с раздражением кожи (мацерация).
• Послеоперационная грыжа в области разреза.
• Нежелательные реакции на наркоз.
• Образование спаек в брюшной полости.
• Закупорка или негерметичность питательной трубки.
• Проблемы с заживлением свища.

Факторы, повышающие риск осложнений:

• Нарушения свертываемости крови.
• Активная инфекция в организме.
• Тяжелые заболевания сердца и легких.
• Курение.

Перед операцией все потенциальные риски должны быть детально обсуждены с лечащим врачом.