Энтеростомией (от др. греч. «энтерон» – кишка и «стома» – проход, отверстие) называют хирургическую операцию, в ходе которой на тонкую кишку накладывают наружный свищ, помогающий либо осуществлять искусственное питание пациента, либо выводить кишечное содержимое.
Хирург, выполняющий операцию, сначала вшивает резиновую мягкую трубочку в просвет тонкого кишечника, а затем через разрез передней стенки живота выводит ее конец наружу и фиксирует его к коже с помощью шелковых швов.
В ходе операции энтеростомии наружные свищи могут быть наложены на тощую и на подвздошную кишку.
Содержание
- 1 Причины проведения
- 2 Виды
- 2.1 Еюностомия
- 2.2 Дуоденостомия
- 2.3 Илеостомия
- 3 Техники энтеростомии
- 3.1 По Витцелю
- 3.2 Ричардсону-Юдину
- 3.3 Майдлю
- 3.4 Петлевая по Торнболлу
- 3.5 Бруку
- 3.6 Микуличу
- 4 Подготовка к процедуре
- 5 Анестезия
- 6 Сколько времени занимает операция?
- 7 Уход
- 7.1 Уход в больничных условиях
- 7.2 Специфика ухода на дому
- 8 Питание
- 9 Осложнения
Причины проведения
Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкого кишечника, применяемой для введения питательных смесей в организм истощенных больных, является:
- тяжелый панкреатит;
- непроходимость пилорического (или антрального) отдела желудка, обусловленная наличием неоперабельной опухоли;
- химический ожог пищеводной трубки или желудка;
- несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.
К энтеростомии в средних отделах тонкого кишечника прибегают для облегчения состояния больных, страдающих:
- перитонитом;
- парезом (непроходимостью) кишечника, обусловленным его атонией;
- динамической кишечной непроходимостью.
Показанием для энтеростомии в нижних отделах тонкого кишечника, применяемой для вывода его содержимого, является:
- болезнь Крона;
- диффузный полипоз толстого кишечника;
- недавно выполненная операция колэктомии (удаления всей толстой кишки или ее отдельного участка), перенесенная больным, страдавшим неспецифическим язвенным колитом.
Виды
Энтеростомия относится к категории паллиативных операций, существенно облегчающих состояние больных. В зависимости от того, какой отдел тонкой кишки подвергается хирургическому вмешательству, она подразделяется на три вида:
- еюностомию;
- илеостомию;
- дуоденостомию.
Показанием к выполнению временной энтеростомии является необходимость восстановления пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту после осуществления радикальной хирургической операции на кишечнике.
К наложению временной энтеростомы прибегают для решения разных задач:
- после илеопроктостомии (операции, состоящей в соединении прямой кишки с подвздошной путем наложения анастомозов) она помогает осуществить разгрузку вышеупомянутых межкишечных анастомозов;
- с ее помощью осуществляют искусственное кормление больных, у которых после радикальных хирургических манипуляций на толстом кишечнике развились внутритазовые или внутрибрюшные осложнения (представленные: некрозом низведенного участка кишки; непроходимостью кишечника; недостаточной герметичностью швов кишечного анастомоза, провоцирующей развитие перитонита).
Постоянную энтеростомию выполняют сразу после операции колэктомии, в ходе которой была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Наружный свищ, наложенный на уровне тощей кишки, называют еюностомой; свищ, сформированный на подвздошной кишке, именуется илеостомой.
Еюностомия
Операцию еюностомии выполняют при полном отсутствии возможности осуществления гастростомии – хирургической операции, состоящей в выполнении искусственного входа в желудок через переднюю стенку живота, предназначенного для кормления больного, который утратил способность принимать пищу через рот.
Еюностомия может быть выполнена путем наложения:
- трубчатого свища (являющегося временным);
- губчатого свища (являющегося постоянным).
Поскольку после формирования трубчатого свища не происходит мацерации кожных покровов и отсутствует необходимость в осуществлении еще одной операции для его закрытия, современные хирурги предпочитают накладывать свищи именно этого типа.
Еюностомию применяют для кормления больных, желудок которых был поражен опухолью или пострадал от обширного ожога.
- К кормлению пациента приступают на следующий день после выполнения операции.
- Пищу (она должна быть теплой и жидкой) вливают небольшими (не более 150 мл) порциями через особую воронку, делая это каждые 2-3 часа.
- В конце каждого кормления в воронку вводят воду или чай, которые попутно промывают трубку. После этого, завязав конец трубки, ее надежно фиксируют с помощью повязки.
- Если диаметр трубки не соответствует ширине свища, содержимое кишки и пищевые массы могут просачиваться между их стенками, пачкая повязку и провоцируя мацерацию кожных покровов. В этом случае трубка подлежит немедленной замене. Вводить ее следует без каких-либо усилий, чтобы не оторвать кишку от передней стенки живота или не перфорировать ее.
Дуоденостомия
Дуоденостомия, являющаяся хирургической операцией, в ходе которой конец двенадцатиперстной кишки выводится наружу через переднюю стенку живота и открывается, как правило, для введения через нее питательных смесей, осуществляется крайне редко.
Эти исключительные случаи представлены:
- перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки;
- трансдуоденальным и папиллярным дренированием общего желчного протока по Фёлькеру.
Илеостомия
Илеостомией называют хирургическое вмешательство, состоящее в наложении свища, предназначенного для постоянного вывода кишечного содержимого, на определенный участок подвздошной кишки у больных:
- страдающих запущенным перитонитом и длительным парезом кишечника;
- перенесших операцию по устранению непроходимости кишечника.
После выполнения илеостомии наружный конец трубки, оставленный открытым, опускают в чистую стеклянную бутылку: эта мера предотвращает скапливание в кишечнике жидкого содержимого и газов.
Техники энтеростомии
В зависимости от техники выполнения энтеростомия может быть:
- подвесной;
- одноствольной;
- двуствольной.
Подвесная энтеростомия – в свою очередь – может быть первичной, накладываемой непосредственно в ходе выполнения лапаротомии, и вторичной, осуществляемой через 2-4 дня после выполнения первого хирургического вмешательства.
По Витцелю
Энтеростомию по Витцелю-Айзельсбергу выполняют в соответствии со следующим алгоритмом:
- в выполненный лапаротомический разрез выводят кишечную петлю;
- в стенке выведенной тонкой кишки делают отверстие (диаметром до 0,5 см) и вставляют в него пластмассовую или резиновую трубку идентичного диаметра, предназначенную для введения питательных смесей;
- стянув кисетным швом кишечную стенку вокруг трубки, с помощью серо-серозных швов создают над трубкой канал (аналогично тому, как это делается при гастростомии по Витцелю).
- После того как выведенная наружу трубка будет удалена, энтеростома закроется совершенно самостоятельно в течение нескольких суток.
Главным недостатком данной методики формирования энтеростомы является существенное сужение просвета тонкого кишечника, являющееся следствием формирования канала для вводимой трубки с помощью серо-серозных швов.
Ричардсону-Юдину
Последовательность выполнения пристеночной энтеростомии по методике Ричардсона-Юдина такова:
- выполнив лапаротомический разрез передней стенки живота, извлекают петлю тонкой кишки;
- на стенку извлеченной кишечной петли (напротив места крепления брыжейки) накладывают шов (кисетный);
- в центре наложенного шва выполняют небольшое отверстие, через которое по ходу кишки вставляют тонкую (диаметром не более 5 мм) резиновую трубку;
- используя кетгут, прикрепляют трубку к самому краю надреза кишечной стенки, после чего затягивают вокруг нее кисетный шов;
- поверх этого шва на кишечную стенку накладывают четыре дополнительных серо-серозных шва;
- через прокол в передней стенке живота выводят свободный конец трубки и за надетую на него резиновую манжету подшивают к кожным покровам (в результате петля тонкой кишки подтягивается к передней стенке живота и благодаря манжетке оказывается «подвешенной»).
Майдлю
Чтобы наложить свищ по методике Майдля, поперек тощей кишки выполняют небольшой надрез. После этого проксимальный ее конец подшивают к боковой поверхности этой же кишки (до места пересечения должно быть не более 20 см).
После этого, выведя конец отводящей кишки в разрез передней брюшной стенки, узловыми швами прикрепляют его к самому краю раны. Энтеростомия, выполненная этим способом, исключает вытекание кишечного содержимого наружу.
Петлевая по Торнболлу
К выполнению данного вида илеостомы прибегают в случае тяжелых опухолевых патологий кишечника при полной невозможности осуществления радикального хирургического вмешательства.
На первом этапе операции петлю тонкой кишки закрепляют на поверхности передней стенки живота, после чего на ней выполняют небольшой разрез, предназначенный для формирования двуствольной стомы.
Бруку
В начале операции в правой подвздошной части живота формируют специальное отверстие, в которое выводят конец тонкой кишки, выворачивают его и подшивают к кожным покровам.
Таким образом хирург создает некое подобие хоботка, на два сантиметра выступающего над уровнем живота и без труда вправляющегося в калоприемник.
Микуличу
Мекониевый илеус – это патология, являющаяся одной из форм врожденной непроходимости тонкого кишечника, при которой просвет подвздошной кишки закупоривается плотным первородным калом (меконием).
Являющийся самым ранним симптомом кистофиброза поджелудочной железы (синонимичное название – муковисцидоз), мекониевый илеус наблюдается у 10% новорожденных, пораженных кистофиброзом.
Симптоматика мекониевого илеуса в основном обусловлена выделением патологически вязкой и густой слизи. У младенцев, страдающих мекониевым илеусом, вследствие закупорки просвета подвздошной кишки плотным меконием происходит расширение вышерасположенных ее отделов, провоцирующее растяжение живота.
В недавнем прошлом для лечения данной патологии прибегали к разным видам оперативных вмешательств, в ходе которых осуществляли резекцию расширенного участка подвздошной кишки и временную декомпрессию путем выполнения энтеростомии (проксимальной или дистальной).
Подготовка к процедуре
За неделю до назначенной операции больной должен проконсультироваться с лечащим врачом по поводу нюансов предоперационной подготовки. Во время консультации врач обязан:
- рассказать пациенту о наличии эмоциональных и физических проблем, ожидающих его после выполнения энтеростомии;
- уведомить больного о необходимости отказа от приема противовоспалительных средств (например, аспирина), а также антитромбоцитарных и разжижающих кровь препаратов («Клопидогрель» и «Варфарин»);
- проинструктировать пациента о том, как очистить кишечник, используя специальный раствор.
Анестезия
Операция проводится под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна и полностью блокирующим болевые ощущения.
После выхода из наркоза пациент может испытывать повышенную болезненность в месте оперативного вмешательства. В этом случае следует оповестить об этом лечащего врача, который назначит обезболивающие средства.
Сколько времени занимает операция?
- Процедура, состоящая во введении трубок для парентерального питания, занимает от 30 до 45 минут.
- Операция, состоящая в удалении определенных участков тонкой кишки, занимает от 2 до 4 часов.
Уход
Энтеростомию выполняют только в условиях медицинского стационара, длительность нахождения в котором составляет от 2 до 4 дней. При возникновении осложнений этот срок может быть продлен.
Уход в больничных условиях
На протяжении нескольких первых дней после выполнения энтеростомии пациентов ограничивают в еде. Медицинский персонал инструктирует их относительно специальной диеты, которой необходимо придерживаться после выписки из стационара.- Употребление и расход жидкости строго контролируется медперсоналом: это помогает предотвратить обезвоживание организма пациентов, идущих на поправку.
- Для улучшения функции легких применяют стимулирующий спирометр и предлагают пациентам часто кашлять и дышать как можно глубже.
- Чтобы исключить риск инфицирования разреза, область недавнего хирургического вмешательства тщательно и часто осматривают.
- При наличии тошноты и сильных болей пациентам назначают соответствующие медикаментозные средства. В некоторых случаях целесообразно применение антибиотиков.
- Эффективным средством, помогающим избежать образования тромбов, является ношение специальной ортопедической обуви или носков.
- В распорядок дня пациентов, перенесших энтеростомию, включают регулярные пешие прогулки.
Специфика ухода на дому
После возвращения домой пациент обязан:
- Строго соблюдать указания лечащего специалиста.
- Тщательно ухаживать за стомой и окружающими ее кожными покровами: эта мера предотвратит возникновение инфекции и воспаления.
- Принимая ванну, душ или обмывая область недавнего хирургического вмешательства, следует действовать в соответствии с инструкцией, полученной от медицинской сестры.
- Поддерживать связь с лечащим врачом.
Основанием для обращения к врачу является усиление болевого синдрома и наличие:
- покраснения и отека кожных покровов;
- кровотечения или любых выделений из хирургических разрезов;
- сильных болей в животе;
- клинических проявлений инфекции;
- рвоты и тошноты, не прекращающихся в течение 48 часов после выписки из стационара, несмотря на прием назначенных медикаментов;
- одышки, кашля или сильной боли в груди;
- отеков и болей в ногах, ступнях и икрах;
- жжения и болей, сопровождающих мочеиспускание, которое может быть частым;
- крови в моче;
- черного смолистого стула или примеси крови в нем;
- проблем со сбором каловых масс в мешок;
- закупорки трубки для энтерального питания или утечек питательной смеси из нее.
Питание
Питание через еюностому (искусственно сформированный свищ начального отдела тощей кишки) осуществляют, принимая во внимание небольшой объем кишечной петли.
- Объем пищи, вводимой за один прием, должен составлять не более 200 мл.
- В первые дни после хирургического вмешательства питание пациента осуществляют путем капельного введения в еюностому растворов электролитов и белковых гидролизатов. При этом одновременно обеспечивают парентеральное питание и инфузионное лечение. Убедившись в том, что организм пациента хорошо переносит гидролизаты, в еюностому начинают капельно вводить небольшие дозы питательных смесей.
- Сразу после выполнения операции введением питательных смесей должен заниматься только медицинский персонал. Доверять эту процедуру самому пациенту не стоит: стремясь утолить острое чувство голода, он может спровоцировать переполнение только что прооперированного участка кишки, находящегося в непосредственной близости от свища. Бесконтрольное питание может стать причиной возникновения тошноты, поноса, острых болей в животе, а также целого ряда серьезных осложнений.
- Вариант питания, при котором пища поступает сразу в тощую кишку, минуя верхние отделы желудочно-кишечного тракта, предъявляет очень высокие требования к ее качеству, поскольку только в этом случае можно обеспечить организм пациента целым комплексом необходимых ему питательных веществ. Пациент, питающийся через еюностому, должен получать пищу, сбалансированную по калорийности, прошедшую достаточную механическую обработку, содержащую определенное количество воды, микроэлементов и витаминов и максимально соответствующую специфике пищеварения в тощей кишке. Всем этим требованиям отвечают специальные смеси для энтерального питания (например, смесь Спасокукоцкого), именуемые энпитами. При их отсутствии допустимо введение в еюностому фруктовых соков, смесей для детского питания, фруктовых соков, протертой и жидкой пищи, шоколада и молочных продуктов. Продукты, плохо переносимые организмом пациента, должны быть исключены из его рациона.
Осложнения
Осложнения после энтеростомии, встречающиеся крайне редко, могут быть представлены возникновением:
- кровотечений;
- диареи;
- инфекционных процессов;
- кишечной непроходимости;
- перитонита, обусловленного отхождением кишки от передней брюшной стенки;
- сгустков крови;
- флегмоны брюшной стенки;
- утечки жидкости из кишечника вследствие отсутствия герметичности свища и обусловленной ею мацерации (раздражения) кожных покровов, окружающих стому;
- грыжи в месте выполнения разрезов брюшной стенки;
- неблагоприятной реакции на применение наркоза;
- спаечных процессов в брюшной полости;
- закупорки или протечки вводимых трубок, сопряженной с необходимостью их замены;
- проблем с заживанием свища.
Риск возникновения осложнений существенно возрастает при наличии:
- кровотечения;
- заболеваний сердца и легких;
- активного инфекционного процесса;
- нарушений свертываемости крови;
- пристрастия к курению.