Своевременное выявление и диагностика туберкулеза является важнейшим аспектом борьбы с этой опасной инфекцией. В реалиях современной медицины применяется сочетанная диагностика туберкулеза, которая включает в себя иммунологические, лабораторные, рентгенографические и другие методики. Выбрать подходящие методы диагностики туберкулеза может толкьо врач, его решение во многом зависит от формы развития заболевания.
Применяется регулярный профилактический метод первичной диагностики туберкулеза в группа повышенного риска – в первую очередь это дети, посещающие детский сад, школы, профессиональные учебные заведения. Ранняя диагностика туберкулеза у них позволяет предотвратить распространение заболевания и проводить эффективное лечение с полным выздоровлением.
В этой статье описаны основные принципы современной диагностики с помощью различных лабораторных анализов, рентгенографических снимков и т.д.
Выявление начальных форм
Своевременное выявление туберкулеза является определяющим фактором для благоприятного исхода заболевания и предупреждения его распространения.
Ранняя клиническая диагностика туберкулеза состоит в выявлении начальных форм туберкулеза; к ним относятся ограниченные процессы без распада легочной ткани и без бактериовыделения (незаразные формы). Помните: чем раньше выявлен туберкулез, тем больше вероятность его полного излечения.
В нашей стране на сегодняшний день существует три клинических метода диагностики туберкулеза:
- туберкулиновая диагностика (с введением специального препарата);
- флюорографический метод;
- бактериологическое исследование мокроты.
Подробно остановимся на каждом из них.
Туберкулиновая диагностика
Туберкулиновая диагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях для своевременного выявления наличия больных, инфицированных туберкулезом лиц, лиц с повышенным риском заболевания с усиливающимися реакциями на введенное под кожу вещество туберкулин. Этот метод диагностики туберкулеза на ранних стадиях применяется для детей и подростков до 15 лет. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.
Туберкулин впервые изготовлен в 1934 г. Сейбертом. В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А. Линниковой.
Препарат выпускается в форме готовых к употреблению стерильных растворов во флаконах ёмкостью 5 мл (50 доз) или ампулах по 3 мл (30 доз) с раствором очищенного туберкулина в стандартном разведении. Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 международным туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т.е. одной дозе.
Иммунологические методы проведения диагностики туберкулеза
Для проведения иммунологической диагностики туберкулеза методом пробы Манту применяются только одноразовые однограммовые шприцы и тонкие короткие иглы, для каждого обследуемого используются отдельный стерильный шприц и игла.
Проба Манту ставится на внутренней поверхности средней трети предплечья после предварительной обработки кожи 70%-ным этиловым спиртом или эфиром. При правильной технике постановки этой пробы в коже образуется маленькое уплотнение беловатого цвета 7—8 мм в диаметре.
В период массового обследования с помощью иммунологического метода диагностики туберкулеза в детских учреждениях: детских садах, школах, училищах, лицеях, колледжах — это исследование проводится бригадным методом. При каждой поликлинике имеются специально обученные прививочные бригады, в которые входят две медицинские сестры и один врач, эти бригады работают по утвержденному графику в детских коллективах: яслях, детских садах, школах и т.д.
Неорганизованным детям дошкольного возраста туберкулиновые пробы проводит медицинский персонал прививочного кабинета поликлиники.
Туберкулиновая современная диагностика туберкулеза обычно проводится в осенний период (сентябрь-ноябрь) для всех детей и подростков с 12-месячного возраста и до 14 лет систематически, один раз в год, независимо от предыдущего результата пробы.
Результат пробы Манту как современного метода диагностики туберкулеза оценивается через 72 часа путем измерения пятна линейкой в миллиметрах.
Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пластмассы измеряют и регистрируют поперечный по отношению к оси руки размер пятна.
- Реакция считается отрицательной при полном отсутствии пятна или при наличии только точки от укола.
- Сомнительная реакция — при наличии пятна размером 2—4 мм или покраснения любого размера без воспаления.
- Положительная реакция — при наличии выраженного воспаления диаметром 5 мм и более.
- Слабоположительной считается реакция с наличием воспаления 5—9 мм в диаметре.
- Средней интенсивности — при пятне 10—14 мм.
- Ярко выраженная реакция — при красном пятне в 15— 16 мм. Отмечается очень сильная реакция у детей и подростков, если диаметр пятна равен или превышает 17 мм, а также неправильные реакции, независимо от размера пятна, с воспалением или без него.
- Отрицательные пробы Манту наблюдаются у здоровых, не зараженных туберкулезом людей.
Противопоказания для проведения этого способа диагностики туберкулеза:
- кожные заболевания;
- острые и хронические заболевания в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, непереносимость с выраженными кожными проявлениями, эпилепсия.
Принципы проведения пробы Манту
Проба Манту ставится через месяц после исчезновения всех клинических симптомов или снятия карантина.
Перед постановкой пробы Манту с целью выявления противопоказаний педиатром проводятся опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.
Алгоритмом диагностики туберкулеза не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
По принципам диагностики туберкулеза пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если по каким-либо причинам проба Манту проводится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулиновая диагностика осуществляется не ранее чем через 4 недели после проводимой прививки или через 2 недели после введения препарата.
Охват профилактическими исследованиями методом туберкулиновой диагностики детей и подростков должен составлять 100%, но в настоящее время это невозможно из-за определенного процента противопоказаний.
Запрещается проводить пробу Манту на дому!
С возрастом число детей с отрицательными реакциями Манту прогрессивно уменьшается, а к 40 годам только 5— 10% людей имеют отрицательную реакцию Манту.
Дифференциальная лабораторная диагностика туберкулеза
Помимо реакции Манту, с 2010 г. для дифференциальной лабораторной диагностики туберкулеза применяется Диаскин тест (Д-тест).
Аллерген туберкулезный содержит два связанных между собой антигена, присутствующих в возбудителях туберкулеза.
Препарат не обладает плохим действием на организм, не токсичен, используется во всех возрастных группах с целью:
- диагностики процесса и определения активности процесса;
- отличительной диагностики туберкулеза;
- отличительной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;
- наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
Методика проведения пробы Д-теста так же, как и проба Манту, проводится одновременно на двух руках, результат проверяется через 72 часа. Противопоказания для проведения Д-теста такие же, как и для пробы Манту.
Возможная ответная реакция на пробу:
- полное отсутствие красного пятна, наличие «отверстия от укола»;
- сомнительная — наличие покраснения без воспаления;
- положительная — наличие воспаления и покраснения любого размера.
Условно различают следующие ответные положительные кожные реакции на препарат:
- слабовыраженная реакция — наличие воспаления размером до 5 мм;
- умеренно выраженная реакция — размер воспаления 5—9 мм;
- сильная реакция — воспаление 15 мм и более при изменениях лимфатических узлов.
Виды рентгенологической и флюорографической диагностики туберкулеза
Основным методом профилактических осмотров населения с 15 лет и старше с целью выявления туберкулеза является флюорографическое исследование.
«Флюорография» происходит от латинского слова «флюор» — течение, поток и греческого «графо» — писать, изображать. Этот метод рентгенографического исследования заключается в фотографировании изображения с рентгеновского экрана на особо чувствительную флюорографическую пленку малого формата. Важным в данном методе является то, что рентгенологическая диагностика туберкулеза производится в незатемненном помещении.
Различают виды диагностики туберкулеза с помощью рентгенографического снимка:
- флюорографы с размером кадров 24 х 23 мм, 32 х 32 мм;
- средние кадры — 70 х 70 мм;
- крупные кадры — размер 100 х 100 мм или 110 х 110 мм.
В нашей стране подавляющее число флюорографов работает с размером кадра 70 х 70 мм или 100 х 100 мм.
Высокая пропускная способность флюорографического кабинета, относительно небольшая, по сравнению с рентгеноскопией, лучевая нагрузка, удобство хранения флюорограмм благодаря их небольшому формату делают флюорографию наиболее массовым методом обследования.
В последние годы выпускаются и используются «цифровые» флюорографы, делающие возможным компьютерную обработку изображения с последующей распечаткой. Данное исследование имеет преимущество по времени получения результата (выдается сразу) и в стоимости обслуживания. Также компьютерная обработка снимка позволяет более точно ставить диагноз.
Для массовой рентгенологической диагностики туберкулеза используют стационарные и передвижные флюорографические установки, входящие в состав рентгенологического отделения больниц, поликлиник, диспансеров.
При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза легких у взрослых.
В 1970—1980-е гг. флюорографический метод являлся ведущим в массовых профилактических осмотрах, на его долю приходилось до 60—75% всех выявленных случаев заражения туберкулезом.
В последние шесть-семь лет процент охвата населения этим методом рентгенологической диагностики туберкулеза снизился до 32-40%, это связано с несколькими причинами:
- Необоснованная информация в средствах массовой информации о вредном воздействии на организм человека любого рентгеновского излучения. К сожалению, эта акция совпала по времени с произошедшей аварией на Чернобыльской АЭС, что, понятно, вызвало отрицательную реакцию населения на профилактические флюорографические осмотры. В это время даже вышел приказ Министерства здравоохранения (№ 129), регламентирующий рентгенологические исследования в ряде случаев.
- Относительно благоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в стране — в 1991 г. отмечался самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом — повлекла за собой изменение сроков проведения профилактических осмотров — раз в два года, вместо ранее проводимых ежегодно осмотров.
- Рост числа безработных, образование кооперативов, распространение предприятий, куда принимались сотрудники без медицинского освидетельствования.
Флюорографические осмотры в нашей стране осуществляются двумя основными способами:
- Стационарными флюорографиями, которые устанавливаются в каждой поликлинике и обеспечивают осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, — это неорганизованное население. Кроме того, осматриваются рабочие и служащие мелких предприятий, контор, офисов, находящихся на территории обслуживания данной поликлиники, а также учащиеся школ, вузов, лицеев, гимназий и призывники.
- Подвижными рентгенографами, обеспечивающими проведение плановых флюорографических осмотров населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих промышленных предприятий, работников отдельных профессий (фермеров, механизаторов, животноводов).
В зависимости от эпидемиологической ситуации в регионе определяются сроки обследования населения: при благоприятной эпидемиологической ситуации, когда заболеваемость туберкулезом в регионе 30 и менее на 100 тыс. населения, массовые флюорографические обследования проводятся раз в три года, начиная с 15-летнего возраста. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации, когда заболеваемость туберкулезом в регионе выше 35 на 100 тыс. населения, массовые осмотры населения проводятся ежегодно. Это касается основной массы населения. Еще существуют обязательные группы риска; это население обследуется один раз в год.
Для полного и систематического охвата населения флюорографическими обследованиями, четкого контроля и во избежание повторных осмотров одних и тех же лиц введен карточный учет — картотека.
Форма организации картотеки может быть самой разнообразной, но наиболее приемлемой считается единая картотека на все население, обслуживаемое поликлиникой.
Группы риска по заболеванию туберкулезом
Особое внимание при применении метода ранней диагностики туберкулеза уделяется так называемой группе риска — это лица, наиболее подверженные заболеванию туберкулезом.
Наибольший риск заболеваемости туберкулезом, особенно его тяжелыми острозаразными формами, как известно, обусловлен социальными факторами: высоким уровнем алкоголизма и бытового пьянства (до 40%) и наркоманией (до 8%).
Наивысшая заболеваемость туберкулезом регистрируется среди заключенных и бездомных (в 40—60 раз выше), мигрантов (в 30 раз), прибывающих, как правило, из регионов, где сосредоточен огромный резервуар туберкулезной инфекции. Здесь используются все основные методы диагностики туберкулеза в комплексе для точного выявления всех потенциальных очагов.
Группы риска — это наиболее подверженные заболеванию туберкулезом лица. Считается, что 10—15% всего населения относится к группе риска, из впервые выявленных больных туберкулезом 70—75% относятся к группе риска.
К факторам, способствующим развитию туберкулеза, относятся:
Эпидемиологические факторы:
- контакт с больным туберкулезом;
- остаточные изменения в легких как исход перенесенного в прошлом туберкулеза.
Социально-профессиональные факторы:
- злоупотребление алкоголем;
- несбалансированное питание;
- употребление в пищу значительного количества ненасыщенных жирных кислот;
- вредные условия труда: запыленность, загазованность помещения, работа с ядохимикатами;
- плохие материально-бытовые условия;
- низкий образовательный и культурный уровень;
- одиночество;
- семейная неустроенность;
- миграция;
- тюремное заключение.
Возрастно-половой фактор:
- подростковый период;
- детородный период;
- старческий возраст (лица старше 50 лет и лица старше 80 лет).
Климатогеографический фактор:
- работа на Крайнем Севере;
- работа в условиях большого количества ультрафиолетовых лучей (Южный регион).
Этнические особенности:
- многократные роды (у женщин Средней Азии);
- национальность.
Уникальная экспериментальная работа по группам риска проводится в Тульской области по опыту, взятому из Норвегии, в одном из самых благополучных государств в мире, где заболеваемость туберкулезом 1,0 на 100 тыс. населения.
В г. Ново-Московске Тульской области на все население заведен реестр, где отражены следующие данные:
- туберкулиновая чувствительность;
- наличие семейного контакта;
- возраст;
- перенесенные инфекционные заболевания;
- наличие отрицательных социально-экономических факторов.
Ежегодно методом флюорографического осмотра обследуются только группы риска, это 20% населения города, при этом выявлено 70% больных туберкулезом.
На одном из последних съездов фтизиатров России было отмечено, что заболеваемость туберкулезом в настоящее время обусловлена социальными причинами.
Подвержены туберкулезу прежде других:
- Алкоголики — алкоголь снижает иммунитет, увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, уровень гормонов, нарушение обменных процессов (разрастание жировой ткани в печени). К этой группе примыкают наркоманы и токсикоманы.
- Лица, вернувшиеся из исправительно-трудовых учреждений: около 45% возвращаются оттуда с туберкулезом. Если в анамнезе отмечен любой срок нахождения в исправительном трудовом учреждении, возвращенные оттуда берутся под наблюдение в 7-ю группу диспансерного учета, и с ними проводятся все эпидемиологические мероприятия.
- Мигранты — временные жители. Сам факт смены места жительства, бытовая неустроенность, психологическая травма — все это способствует заболеванию туберкулезом. Однако первые два года проживания на новом месте причину заболевания мигранта можно объяснить контактом той местности, откуда он прибыл.
- БОМЖи — исследованиями установлено, что эта группа формируется из других эпидемиологически актуальных категорий: мигрантов и вынужденных переселенцев, вышедших из заключения лиц, ведущих асоциальный образ жизни, наиболее обнищавших лиц из числа безработных, инвалидов, пенсионеров. Необходимо выискивать места скопления бомжей, обследовать их, привлекать к лечению, организовывать ночлежки, приюты при вокзалах.
- Социально неустроенные лица — вдовы, одинокие люди, дети из многодетных семей, а также из неполных семей.
- Беременные и недавно родившие — беременность сопровождается анемией, высоким содержанием гормона кортизона в крови, что может привести в ряде случаев к заболеванию туберкулезом чаще в первый год после родов и Реже в последующие три года.
- Лица старше 50 лет — в этом возрасте у всех имеется определенный багаж различных сопутствующих заболеваний, в этот же период угасает иммунитет.
- Контактные лица — это члены семьи, проживающие на одной площади с больным туберкулезом. Имеет значение длительность проживания; при совместном проживании в течение трех лет заболевает около 60% контактных. Через пять лет проживания — 20—23%. Более всего подвержены заболеванию в таких семьях дети и подростки.
- Больные сопутствующими заболеваниями:
- 10—15% приходится на сахарный диабет. Среди больных сахарным диабетом через пять лет развивается туберкулез легких. У больных туберкулезом через 10-14 лет может развиться сахарный диабет;
- хронические неспецифические заболевания легких, чаще всего, до 10%, — это больные бронхиальной астмой. К этой же группе относятся лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; это больные, оперированные на желудочно-кишечном тракте. По имеющимся данным, через пять лет у больных с язвенной болезнью может развиться туберкулез;
- зараженные вирусом иммунодефицита человека;
- тяжелые физические и психические травмы, туберкулез развивается у 17% больных шизофренией;
- длительный курс гормональной или лучевой терапии вследствие подавляющего воздействия на иммунную систему.
Исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, показали, что заболеваемость туберкулезом среди вышеперечисленных групп возникает в несколько раз чаще, а среди людей с остаточными туберкулезными изменениями — в 20 раз чаще.
Хотя метод флюорографических профилактических осмотров населения является дорогим, а выявляемость низкая, отказаться от него нельзя. Анализ применения этого метода в экспериментальных районах показал, что использование тактики сплошного обследования с карточным учетом позволило достичь почти полного охвата населения в ряде таких районов.