Кавернозная форма туберкулеза сегодня диагностируется в основном у пациентов, которые слишком долго игнорировали первые симптомы болезни и не обращались к врачу. Фиброзно-кавернозный туберкулез — это уже запущенная стадия инфекции, развивающаяся на фоне критического снижения иммунитета.
При своевременной и корректной терапии кавернозный туберкулез может перейти в стадию ремиссии: полость в легком зарастает рубцовой тканью или заполняется кальциевыми отложениями.
В этой статье мы подробно разберем, что такое кавернозный туберкулез, как его диагностируют в современной медицине и на какие симптомы стоит обращать внимание. Знание типичных признаков болезни поможет вовремя распознать ее у окружающих, что крайне важно для личной безопасности, поскольку пациенты с этой формой туберкулеза активно выделяют возбудителей в окружающую среду и представляют высокую эпидемиологическую опасность.
Типы полостей и механизм развития деструктивного процесса
Термин «фиброзно-кавернозный туберкулез» был официально введен в медицинскую классификацию в 1973 году на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров.
Полостной (кавернозный) туберкулез чаще поражает людей молодого и зрелого возраста — от 25 до 45 лет. Его ключевая особенность — наличие в легочной ткани изолированной тонкостенной полости (каверны), вокруг которой ткань легкого может быть почти не изменена. Это отличает данную форму от очагового туберкулеза в фазе распада и от фиброзно-кавернозного туберкулеза с выраженными рубцовыми изменениями.
Анализ развития деструктивного процесса показывает, что он начинается с образования в воспалительном очаге особого типа некроза (омертвения) ткани. Хотя существует несколько теорий формирования каверн, ученые сходятся во мнении, что этот процесс сложен и до конца не изучен. В большинстве случаев (50–60%) фиброзно-кавернозный туберкулез развивается из инфильтративной формы, реже — из очаговой (10–15%) или диссеминированной (30–35%). Возникновение полости считается неблагоприятным исходом других форм туберкулеза и сравнивается с «пороховой бочкой» из-за высокого риска серьезных осложнений.
Образование каверны знаменует появление новой, более тяжелой формы заболевания, которую иногда называют «второй болезнью» у пациента с туберкулезом. Полость может сформироваться как при первичном, так и при вторичном туберкулезе.
Выделяют три основных типа полостей по происхождению:
- Образовавшиеся из инфильтрата.
- Возникшие из туберкулезного очага.
- Сформировавшиеся из патологически измененного бронха.
К основным причинам развития полостного туберкулеза относятся:
- Поздняя диагностика туберкулезного процесса.
- Ошибочный первоначальный диагноз.
- Неадекватное или недостаточное лечение.
Под неадекватным лечением понимается короткий или прерывистый курс терапии, использование недостаточных доз препаратов или монотерапия (лечение одним препаратом), что при туберкулезе категорически недопустимо.
По размеру каверны делят на: малые (до 2 см в диаметре), средние (2–4 см), большие (4–6 см) и гигантские (более 6 см). Чаще всего встречаются средние и большие полости. Стенка каверны обычно состоит из двух слоев — внутреннего и наружного, которые различаются по клеточному составу.
Клинические проявления в остром и хроническом периоде
Острый кавернозный туберкулез легких в начальной стадии часто протекает волнообразно. Частота обострений зависит от состояния иммунной системы пациента и эффективности проводимого лечения. В современных условиях клиническая картина может быть малосимптомной. Проявления варьируются: от умеренных признаков интоксикации (повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита, ночная потливость, субфебрильная температура) до более выраженных симптомов. Часто больные жалуются на кашель, особенно сильный по утрам, с отделением небольшого количества мокроты, иногда с примесью крови.
При поражении туберкулезом бронха кашель становится особенно мучительным, могут появляться боли в грудной клетке на стороне поражения. Рентгенологическое исследование обычно выявляет кольцевидную тень (полость) с четкими контурами, чаще в верхних или средних отделах легкого. В период обострения хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза состояние пациента резко ухудшается: нарастает интоксикация, кашель усиливается, становится изнуряющим, при этом отделение мокроты может уменьшиться или прекратиться вовсе. На рентгене отмечается увеличение размеров полости, утолщение ее стенок, иногда — наличие жидкости внутри каверны, что часто связано с закупоркой дренирующего бронха.
Всем пациентам с полостным туберкулезом, за исключением случаев с противопоказаниями, показано бронхологическое исследование. Оно позволяет не только выявить туберкулезное поражение бронха, но и исследовать промывные воды на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ). Согласно данным исследований, при полостном туберкулезе поражение бронхов встречается в 25% случаев. У части больных также выявляются деформации бронхов и рубцовые изменения, свидетельствующие о ранее перенесенном процессе.
Диагностика полостного туберкулеза обычно не представляет сложностей при наличии характерной рентгенологической картины, обнаружении МБТ в мокроте и положительных туберкулиновых проб. Важным симптомом является кровохарканье, которое наблюдается у каждого третьего-четвертого пациента. Нередко именно этот симптом, возникший на фоне кажущегося благополучия, становится первым признаком, приводящим к выявлению деструктивной формы туберкулеза.
Лечение должно быть комплексным, адекватным и длительным (до 12 месяцев и более).
Исходы полостного туберкулеза могут быть как благоприятными, так и неблагоприятными. К благоприятным относят:
- Заживление полости с образованием тонкого рубца (встречается редко, только при свежих кавернах).
- Образование на месте полости глубокого линейного или звездчатого рубца со сморщиванием капсулы и облитерацией бронха.
- Закрытие полости путем заполнения ее казеозными массами, лимфой или тканевой жидкостью с формированием туберкулемы. Этот исход считается несовершенным, так как при неблагоприятных условиях возможен рецидив с образованием новой полости.
- «Оздоровление» полости открытым путем: полное очищение и эпителизация стенок, разрастание соединительной ткани, в результате чего полость превращается в воздушную кисту. Этот вариант заживления также считается нестабильным.
Неблагоприятный исход — переход кавернозного туберкулеза в хроническую фиброзно-кавернозную форму. Чтобы этого избежать, рекомендуется хирургическое удаление полостей, не заживающих после 4–5 месяцев интенсивной медикаментозной терапии.
Осложнения при неблагоприятном течении
Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза могут развиться при прогрессировании любой формы легочного туберкулеза. Эта форма считается завершающим этапом неблагоприятного течения деструктивного процесса.
При развитии осложнений возникает комплекс изменений, ведущих к необратимому разрушению легочной ткани вокруг каверны.
Чаще всего фиброзно-кавернозный туберкулез развивается из инфильтративной или диссеминированной форм, реже — из кавернозной или туберкулемы. Самые тяжелые случаи происходят из диссеминированного туберкулеза. Развитие процесса происходит постепенно, годами, проходя стадии инфильтрации, деструкции и формирования фиброзной каверны.
Причины быстрого развития осложнений включают: позднюю диагностику, несвоевременно начатое или неполноценное лечение, наличие отягчающих факторов (сопутствующие заболевания, иммунодефицит), асоциальное поведение пациента.
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с плотной фиброзной стенкой (капсулой) и выраженными рубцовыми изменениями в окружающей ткани. Стенка такой полости обычно трехслойная.
Каверна — это не статичное образование, а активный очаг деструкции и гигантский резервуар микобактерий туберкулеза (по оценкам, в полости может содержаться до ста миллиардов бактерий). Поражение дренирующего бронха приводит к постоянному выделению мокроты с огромным количеством МБТ. При кашле инфицированная мокрота попадает в другие отделы легких, вызывая обсеменение (бронхогенное распространение инфекции).
При этой форме туберкулеза часто наблюдается поражение кровеносных сосудов в стенке каверны, что создает высокий риск легочных кровотечений.
Постоянная интоксикация из очага инфекции приводит к функциональным нарушениям практически во всех системах организма: нервной, эндокринной (щитовидная железа, надпочечники, гипофиз), сердечно-сосудистой, а также в печени, почках и желудочно-кишечном тракте. Нарушаются все виды обмена веществ, особенно витаминный. Эти системные изменения обусловливают разнообразие клинических симптомов.
По клиническому течению фиброзно-кавернозный туберкулез делят на:
- Ограниченный: течение относительно стабильное, при адекватном лечении возможны длительные периоды ремиссии.
- Прогрессирующий: характеризуется чередованием обострений и непродолжительных ремиссий.
- Осложненный: сопровождается легочно-сердечной недостаточностью, повторными кровохарканьями и кровотечениями, поражением почек с развитием почечной недостаточности, присоединением неспецифической бактериальной инфекции.
Основные симптомы: кашель с выделением мокроты (до 30–50 мл в сутки, а при распространенных процессах — мучительный, приступообразный), ночная потливость, быстрая утомляемость, слабость. В периоды обострения возможны ознобы, высокая лихорадка, легочные кровохарканья и кровотечения, которые могут стать причиной летального исхода.
По мере прогрессирования болезни нарастают признаки дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, происходит поражение других органов, в первую очередь почек. Внешний вид пациента варьируется от удовлетворительного до крайне истощенного (кахексия), что зависит от степени интоксикации и длительности заболевания.
Основным методом диагностики, как и при других формах, остается рентгенологическое исследование. На рентгенограммах выявляются одна или несколько полостей, уменьшение объема пораженного легкого, очаговые изменения, смещение средостения в сторону поражения. Выделение МБТ с мокротой может быть непостоянным, но при прогрессирующем течении с осложнениями бактериовыделение наблюдается почти у всех больных.
Медикаментозное лечение инфекции
Комплексное, правильно подобранное и длительное лечение кавернозного туберкулеза может привести к хорошим результатам.
Заживление хронической каверны может происходить путем рубцевания, заполнения казеозными массами или формирования остаточной кистозной полости.
Медикаментозная терапия должна быть длительной (1.5–2 года), непрерывной и продолжаться до стойкого прекращения бактериовыделения. В период стабилизации процесса, при сохранении полостей и отсутствии противопоказаний, пациентам показано хирургическое лечение — резекция наиболее пораженной части легкого. В последние годы хирургические методы получили широкое распространение и в современных условиях часто являются ведущими в лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Высокий процент впервые выявленных больных с фиброзно-кавернозной формой свидетельствует о недостатках в организации ранней диагностики и лечения туберкулеза в регионе. Большая доля таких пациентов среди всех заболевших туберкулезом является индикатором высокой эпидемиологической опасности и широкого распространения инфекции среди населения.
Прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий к препаратам, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.
Ключевая мера профилактики — своевременное выявление и полноценное, адекватное лечение туберкулеза на более ранних, менее деструктивных стадиях.
Статья прочитана 2 раз(a).