Химиотерапия, основанная на применении противотуберкулёзных препаратов, представляет собой ключевой метод долгосрочного и успешного лечения этой инфекции. Современная медицина располагает широким арсеналом специализированных лекарств, к которым у возбудителя ещё не сформировалась устойчивость. Как правило, лечение туберкулёза строится по индивидуальным схемам, однако в России существует утверждённый Министерством Здравоохранения приказ, регламентирующий стандартные режимы химиотерапии с заранее рассчитанными дозировками.
В данной статье представлены общие сведения о применении противотуберкулёзных и других фармакологических средств. Эта информация носит исключительно ознакомительный характер и не может служить руководством к самолечению. Терапия туберкулёза должна проводиться исключительно под наблюдением опытного врача с регулярным лабораторным контролем показателей крови.
Основы консервативного медикаментозного лечения
Лечение туберкулёза может быть консервативным (фармакологическим) или хирургическим. Консервативный подход направлен на подавление роста и размножения микобактерий с помощью специальных химиопрепаратов.
Благодаря современной химиотерапии удаётся достичь клинического излечения у 85% пациентов с своевременно диагностированным туберкулёзом лёгких. Таким образом, мнение о неизлечимости этого заболевания в наше время является ошибочным. При грамотном использовании существующих препаратов, методик и схем лечения, а также при возможности хирургического вмешательства туберкулёз успешно лечится. Важнейшим условием успеха является мотивация пациента, его готовность к длительной и упорной борьбе с болезнью и строгое соблюдение всех врачебных назначений.
Основу терапии всех форм туберкулёза составляет применение химиопрепаратов, которые подавляют размножение микобактерий и разрушают часть из них. Это приводит к резкому снижению бактериальной нагрузки в организме, что создаёт условия для рассасывания воспалительных очагов и восстановления нарушенных функций. Полностью уничтожить все микробные тела в организме обычно не удаётся, но их количество значительно сокращается, они теряют способность к размножению или изменяют свои свойства. Неправильно проводимая терапия может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий. Чтобы этого избежать, лечение всегда проводят комбинацией из трёх–восьми препаратов. Для каждого пациента индивидуально подбирают оптимальную комбинацию лекарств, их суточную дозу и кратность приёма.
Препараты могут вводиться различными способами: перорально, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей или заливок в полости. Лечение любой локализации туберкулёза проводится в соответствии с утверждёнными режимами, которые строго контролируются врачебной комиссией. Всего существует 4 режима лечения, каждый из которых делится на две фазы: интенсивную (более короткую, с применением максимального числа препаратов — 5–8) и фазу продолжения (длительностью 5–12 месяцев, с приёмом 3–5 препаратов).
Классификация основных и резервных противотуберкулёзных препаратов
Все противотуберкулёзные средства делятся на две основные группы: препараты первого ряда (основные) и второго ряда (резервные).
К основным препаратам относятся:
- «Изониазид» (а также его аналоги: «Фтивазид», «Метазид», «Феназид»);
- «Стрептомицин»;
- «Рифампицин»;
- «Этамбутол»;
- «Пиразинамид».
К резервным лекарствам относятся:
- «Канамицин» (и его аналоги: «Калреомецин», «Амикацин»);
- «Протионамид» (а также «Рифабутин», «Этионамид», «Циклосерин»);
- ПАСК (ПАС, «Пасконат», фторхинолоны).
ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты), к которому относится «Изониазид» («Тубазид»), — это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Он высокоактивен против микобактерий туберкулёза человеческого вида, особенно против быстро размножающихся форм, и действует как на внутриклеточные, так и на внеклеточные бактерии. Препарат быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 1,5–2 часа, и хорошо проникает в различные органы и жидкости организма.
Отечественный «Изониазид» выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г, а также в виде 10%-ного раствора в ампулах. Суточная доза составляет 5–10 мг/кг. Его можно применять перорально после еды, а также внутривенно, внутримышечно, в виде ингаляций или вводить в полости.
Производные ГИНК — «Фтивазид» и «Метазид» — хуже растворимы и медленнее всасываются. Средняя суточная доза «Фтивазида» — 30–40 мг/кг (в 1–2 приёма), «Метазида» — 20 мг/кг (однократно). Их принимают внутрь до еды.
«Фтивазид» и «Метазид» — отечественные препараты в таблетках по 0,3 и 0,5 г.
«Самозид растворимый» (5%-ный раствор) чаще применяется для эндобронхиальных введений, но также может вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно и в спинномозговой канал. Производные ГИНК («Фтивазид», «Метазид», «Самозид») обладают менее выраженным действием, чем «Изониазид», но и меньшей токсичностью. Их часто назначают при плохой переносимости «Изониазида», особенно детям и пожилым людям. «Изониазид» противопоказан при эпилепсии, ишемической болезни сердца и заболеваниях ЦНС.
«Рифампицин» («рифадин», «римактан») — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, высокоактивный против микобактерий туберкулёза. Он оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие. Это коричнево-красный порошок, плохо растворимый в воде. При приёме может окрашивать мочу, слёзы и мокроту в оранжево-красный цвет. Препарат хорошо всасывается в кишечнике, принимается однократно за 30–60 минут до еды. Суточная доза для взрослых — 10 мг/кг, для детей — 8 мг/кг.
Выпускается в капсулах по 0,15 и 0,3 г и в ампулах в виде порошка для внутривенного введения. Противопоказан при заболеваниях печени и в первом триместре беременности.
Применение других ключевых противотуберкулёзных средств
«Этамбутол» («диамбутол», «миамбутол») оказывает бактериостатическое действие преимущественно на быстро размножающиеся микобактерии. Максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа после приёма. Принимается однократно до еды. Суточная доза для взрослых — 25 мг/кг, для детей — 20 мг/кг. Выпускается в таблетках по 0,1 и 0,4 г.
Противопоказан при невритах зрительного нерва, катаракте, ретините, поэтому перед назначением и во время лечения необходим контроль офтальмолога. С осторожностью назначается пациентам с почечной недостаточностью.
«Протионамид» («этионамид», «трекатор») активен против внутри- и внеклеточных микобактерий, в том числе атипичных. Медленно всасывается, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Суточная доза для взрослых — 0,5–0,75 г, принимается в 2–3 приёма после еды.
Выпускается в таблетках по 0,25 г и в свечах.
«Этионамид» выпускается в таблетках по 0,25 г и во флаконах для внутривенного введения. Противопоказан при заболеваниях ЖКТ, печени, тяжёлом сахарном диабете, эпилепсии и беременности. «Протионамид» обычно переносится лучше, чем «Этионамид».
«Стрептомицин» активен против многих грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий, включая микобактерии туберкулёза, подавляя в основном внеклеточные формы. Максимальная концентрация после внутримышечного введения достигается через 30–60 минут. Суточная доза для взрослых — 1 г (16 мг/кг), вводится однократно; для детей — 15 мг/кг. Также может применяться в виде аэрозолей. Обладает ототоксичностью. Выпускается в виде порошка во флаконах по 0,5 и 1,0 г. Противопоказан при поражениях слухового аппарата, тяжёлой гипертонии, ИБС, нарушениях мозгового кровообращения и при аллергии на антибиотики.
«Канамицина сульфат» — антибиотик, активный против грамотрицательных бактерий и микобактерий туберкулёза. Максимальная концентрация в крови — через 1–2 часа. Выпускается в порошке во флаконах по 0,5 и 1,0 г. Назначается внутримышечно однократно в дозе 15–20 мг/кг (не более 1 г/сут). Противопоказания аналогичны «Стрептомицину».
Дополнительные препараты основной группы
ПАСК (натрия парааминосалициловая кислота) подавляет только быстро размножающиеся микобактерии. Широко применялся ранее, но с появлением «Рифампицина» его значение снизилось. Выпускается в таблетках, порошках и гранулах. Принимается внутрь в дозе 0,15–0,2 г/кг в 2–3 приёма, запивая молоком. Противопоказан при заболеваниях ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы.
«Пиразинамид» («тизамид», «эпразин») избирательно действует на микобактерии человеческого вида, эффективен против штаммов, устойчивых к «Изониазиду» и «Стрептомицину», активен в кислой среде и против внутриклеточных, медленно размножающихся бактерий. Быстро всасывается. Выпускается в таблетках по 0,5 г. Суточная доза для взрослых — 25 мг/кг, для детей — 20 мг/кг, принимается после еды.
Противопоказан при нарушениях функции печени, подагре; с осторожностью — при язвенной болезни и тяжёлом сахарном диабете.
Все перечисленные препараты используются фтизиатрами уже более 20 лет, доказали свою эффективность и применяются для лечения туберкулёза любой локализации.
Новые разработки в области противотуберкулёзной терапии
В связи с развитием лекарственной устойчивости микобактерий учёные во всём мире работают над созданием новых, более эффективных и безопасных препаратов. Одним из направлений стала разработка комбинированных лекарственных форм, содержащих в одной таблетке от двух до пяти действующих веществ.
«Майрин» (США) — одна таблетка содержит этамбутол (0,5 г), рифампицин (0,15 г) и изониазид (0,75 г). Активен против быстрорастущих микобактерий. Применяется внутрь за 1–2 часа до еды из расчёта 1 таблетка на 15 кг веса в сутки. Может вызывать нарушения зрения, головную боль, бессонницу. Требует контроля у офтальмолога и мониторинга функции почек и печени.
«Рифатер» (Франция) — содержит рифампицин (0,12 г), изониазид (0,05 г) и пиразинамид (0,3 г). Быстро всасывается, высокоэффективен на начальных стадиях лёгочного туберкулёза. Не рекомендуется детям до 12 лет, пациентам с заболеваниями печени и хроническим алкоголизмом. Доза зависит от массы тела: от 3 таблеток (вес менее 40 кг) до 6 таблеток (65 кг и более) однократно в сутки. Курс — 2 месяца, после чего часто переходят на приём «Рифинага».
«Рифинаг» (Франция) — комбинация рифампицина и изониазида. Существует в двух дозировках: «Рифинаг» (0,15 г рифампицина + 0,1 г изониазида) и «Рифинаг-150» (0,15 г рифампицина + 0,3 г изониазида). Хорошо всасывается, эффективен даже при запущенных процессах. Противопоказан при желтухах, острых заболеваниях печени и тяжёлой почечной патологии. Может вызывать диспепсические явления. Принимается утром натощак.
«Максаквин» (ломефлоксацин, США) — антибактериальный препарат из группы фторхинолонов, нарушающий структуру бактерий. Быстро всасывается, хорошо проникает в ткани. Применяется в комплексной терапии туберкулёза, а также при инфекциях мочеполовой системы и других заболеваниях. Обычная доза — 0,4 г 1–2 раза в сутки. Курс лечения туберкулёза индивидуален, в среднем 2–3 месяца. Для профилактики дисбактериоза рекомендуется приём нистатина или леворина.
Также существуют и другие комбинированные препараты, такие как «Фтизапирам» (изониазид + пиразинамид), «Форкокс» (изониазид, этамбутол, рифампицин, пиразинамид) и «Протиокомб» (протионамид, этамбутол, пиразинамид, витамин В6, ломефлоксацин), которые позволяют сократить количество принимаемых таблеток.
Симптоматическая и вспомогательная терапия
Несмотря на доминирование антибактериальных средств, неспецифические методы лечения не утратили своей значимости. Они повышают эффективность основной терапии, сокращают сроки лечения и помогают бороться с побочными эффектами химиопрепаратов.
Особую роль играют гормональные препараты (глюкокортикоиды), такие как «Гидрокортизон», «Преднизолон», «Триамцинолон». Они оказывают мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие, препятствуют избыточному образованию рубцовой ткани. Применяются при формах туберкулёза с выраженным воспалением (экссудативный плеврит, острый диссеминированный туберкулёз, менингит) всегда в комбинации с противотуберкулёзными препаратами. «Преднизолон» обычно назначают в дозе 20 мг/сут с постепенным снижением в течение 3–4 недель.
Туберкулинотерапия — метод, использующий туберкулин как специфический аллерген для стимуляции защитных реакций и улучшения проникновения лекарств в очаг поражения. Проводится на фоне основной терапии. Показана при вялотекущих процессах с медленным рассасыванием очагов. Чаще всего туберкулин вводят подкожно, начиная с малых доз и постепенно увеличивая концентрацию. Курс лечения составляет около 1,5 месяцев, может повторяться.
«Пирогенал» — отечественный препарат, стимулирующий защитные силы организма и обладающий противоаллергическим действием. Повышает эффективность химиотерапии. Вводится внутримышечно, начиная с малых доз, с постепенным увеличением. Курс — 20–25 инъекций. Противопоказан в острой фазе болезни, при гипертонии, диабете, беременности и у лиц старше 60 лет.
«Лидаза» применяется для рассасывания рубцовой ткани, часто вводится методом электрофореза.
Анаболические стероиды («Неробол», «Ретаболил») стимулируют белковый обмен, ускоряют заживление, показаны при дефиците массы тела и длительной интоксикации. Назначаются курсами на 2–3 месяца. Требуют контроля функции печени и сопровождаются полноценным белковым питанием.
Роль натрия тиосульфата в комплексном лечении
Отдельно стоит отметить натрия тиосульфат, который в последние годы широко применяется при туберкулёзе любой локализации. Препарат обладает антитоксическим, противовоспалительным и противопаразитарным действием. Замечено, что он снижает побочные эффекты химиопрепаратов и способствует более быстрому заживлению туберкулёзных очагов.
Выпускается в ампулах (3 г в 10 мл раствора). Применяется внутривенно по 10 мл ежедневно, курс лечения — 30–60 инъекций.
Неспецифические стимуляторы и витаминотерапия
Вспомогательную роль играют неспецифические стимулирующие средства, активизирующие энергетический обмен: кокарбоксилаза, АТФ, стекловидное тело, алоэ, плазмол, ФИБС.
Витаминотерапия является важнейшим компонентом лечения, так как туберкулёзная интоксикация и приём химиопрепаратов часто приводят к дефициту витаминов. Интенсивный приём витаминов особенно показан в первые месяцы лечения при распространённых и деструктивных формах болезни. Рекомендуется комплекс, включающий:
- Аскорбиновую кислоту (С) — 0,25 г;
- Никотиновую кислоту (РР) — 0,05 г;
- Пантотенат кальция — 0,1 г;
- Пангамат кальция (В15) — 0,075 г;
- Рибофлавин (В2) — 0,0025 г;
- Метионин — 2,0 г.
Этот комплекс принимается внутрь ежедневно. Дополнительно внутримышечно могут назначаться тиамин (В1) и пиридоксин (В6). В дальнейшем витамины часто назначаются курсами по 10–15 дней каждый месяц.
