Острый холецистит представляет собой воспалительный процесс в желчном пузыре, который развивается стремительно и характеризуется внезапным нарушением оттока желчи. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) заболевание связано с наличием желчнокаменной болезни, когда конкременты блокируют пузырный проток. Почти у двух третей пациентов в желчи обнаруживается бактериальная флора (кишечная палочка, кокки, сальмонеллы), так как застой желчи создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
Повторяющиеся эпизоды воспаления ведут к структурным изменениям стенки пузыря и формированию хронического процесса. Острый холецистит — это, как правило, однократный выраженный приступ, который при правильном лечении купируется без серьезных последствий. Однако при частых рецидивах диагностируют хроническую форму. Это заболевание относится к сфере неотложной хирургии и по частоте встречаемости уступает только острому аппендициту.
Статистика показывает, что женщины страдают от острого холецистита чаще мужчин. Это связано с влиянием женских половых гормонов (эстрогенов), которые способны замедлять эвакуацию холестерина из желчного пузыря. Поэтому риск застоя желчи и развития приступа повышается в периоды гормональных перестроек: во время беременности, менструации, климакса или приема оральных контрацептивов. С возрастом вероятность возникновения патологии увеличивается.
Причины развития острого холецистита
Ключевыми факторами, запускающими болезнь, являются инфицирование желчи и/или стенок пузыря, а также застой желчи (холестаз). Сочетание этих условий создает идеальную почву для развития воспаления.
Инфекция может проникнуть в желчный пузырь тремя путями:
- Гематогенным (с током крови).
- Лимфогенным (по лимфатическим сосудам).
- Энтерогенным (из кишечника).
Наиболее значимым считается гематогенный путь. Основными возбудителями чаще выступают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, псевдомонады). Грамположительные микроорганизмы (например, стафилококки) выявляются реже и обычно ассоциированы с анаэробной флорой.
Этиология болезни тесно связана с обструкцией (закупоркой) пузырного протока или шейки желчного пузыря. Чаще всего это происходит из-за камней (конкрементов), но причиной могут стать и сгустки слизи, детрит или анатомические особенности (перегибы, сужения). Нарушения в питании (жирная, жареная пища) усиливают сократительную активность пузыря, что повышает риск смещения камня и обструкции.
Современный взгляд на патогенез острого холецистита рассматривает его в контексте желчной гипертензии (повышения давления в желчных путях). Обструкция приводит к нарушению кровообращения в стенке пузыря, ее повреждению (деструкции) и снижению защитной функции эпителия. Это облегчает проникновение микроорганизмов и запускает каскад воспалительных и деструктивных изменений. Важную роль играет лизолецитин — вещество, концентрация которого резко возрастает при застое и которое повреждает слизистую оболочку, вызывая асептическое воспаление. Дальнейшее течение болезни зависит от степени сосудистых нарушений, которые могут привести к очаговому, а затем и сквозному некрозу (омертвению) стенки.
В группу повышенного риска входят пациенты с желчнокаменной болезнью в анамнезе, перенесшие кишечные или печеночные инфекции, а также страдающие заболеваниями, нарушающими кровоснабжение органов.
Симптомы острого и хронического холецистита
Клиническая картина острого холецистита разнообразна. Начало обычно внезапное, с появлением интенсивной боли в правом подреберье, которая может отдавать (иррадиировать) в спину, правое плечо или лопатку. Приступ часто провоцируется закупоркой протока камнем и может возникнуть ночью или под утро. Боль нарастает, длится от 30 до 60 минут и в начале болезни может стихать самостоятельно или после приема анальгетиков. Однако без лечения приступы учащаются и усиливаются. Характерна вынужденная поза с подтянутыми к животу ногами. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой (иногда с желчью), ознобом и повышением температуры тела. При длительной обструкции может развиться механическая желтуха (пожелтение кожи и склер) и кожный зуд. Пульс учащается, иногда до 120-130 ударов в минуту. В отличие от острого, хронический холецистит может долго протекать малосимптомно, с периодическими рецидивами разной частоты и интенсивности.
Классификация и формы острого холецистита
В клинической практике выделяют две основные формы: острый и хронический холецистит. Острый, в свою очередь, классифицируют на:
- Калькулезный (каменный).
- Обтурационный (обусловленный закупоркой).
- Деструктивный (с разрушением стенки).
- Бескаменный (не связанный с камнями).
Камни при калькулезной форме имеют смешанный состав (холестерин, билирубин, соли кальция) с преобладанием холестерина. Их структура может быть различной: кристаллической, волокнистой, слоистой.
Бескаменный холецистит — особая форма, при которой воспаление развивается без наличия конкрементов. Она характеризуется выраженными болевыми приступами и диспепсическими расстройствами. Чаще встречается у молодых людей и даже детей. Основная причина — проникновение инфекции в пузырь из других очагов (кишечник, миндалины) с током лимфы или крови. Хронизация процесса часто происходит на фоне сопутствующего панкреатита или гепатита.
Симптомы бескаменной формы схожи: боль в правом подреберье через 1-2 часа после приема жирной или жареной пищи, физической нагрузки или стресса. Также характерны тошнота, изжога, метеоризм, чередование запоров и диареи. Иногда наблюдаются атипичные признаки: боли в области сердца (особенно в положении лежа после еды), ощущение кома в пищеводе.
Формы острого калькулезного холецистита
Калькулезный (каменный) холецистит — это комплексное заболевание, сочетающее нарушение обмена веществ, камнеобразование и воспаление. Развивается поэтапно: сначала формируются конкременты (желчнокаменная болезнь), затем они травмируют слизистую, и на фоне инфицирования развивается воспаление.
Выделяют три клинико-морфологические формы острого калькулезного холецистита, отражающие глубину поражения:
- Катаральная.
- Флегмонозная.
- Гангренозная.
Катаральная форма — начальная и наиболее благоприятная. Желчный пузырь увеличивается, его стенки утолщаются и отекают. Прогноз при своевременном лечении хороший, возможно полное выздоровление.
Флегмонозная форма — более тяжелая. Воспаление приобретает гнойный характер, на слизистой появляются изъязвления, стенки значительно утолщаются. Пузырь увеличивается, наполняется гноем. Именно эта форма часто переходит в хроническую и вызывает необратимые изменения. Симптомы выражены ярко: высокая температура, постоянная тошнота, многократная рвота, тахикардия. Боль усиливается при движении, кашле. При пальпации определяется резко болезненный увеличенный желчный пузырь, живот может быть вздутым.
Гангренозная форма — крайне опасное состояние, угрожающее жизни. Развивается при прогрессировании флегмонозного процесса и игнорировании симптомов. Характеризуется некрозом (отмиранием) и изъязвлением стенки пузыря, что может привести к ее перфорации (разрыву). Излитие инфицированного содержимого в брюшную полость вызывает перитонит или абсцесс. Симптомы включают мучительную спастическую боль по всему животу, высокую лихорадку (часто ночные подъемы температуры), тошноту, рвоту, диарею или запор, резкую слабость, головную боль, бледность, холодный пот, учащенное поверхностное дыхание, признаки желтухи. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания.
Лечение катаральной формы
Лечение на катаральной стадии часто бывает консервативным. Оно включает строгую диету, прием антибиотиков, спазмолитиков, противорвотных и дезинтоксикационных средств. Если терапия неэффективна или состояние ухудшается, показано хирургическое вмешательство.
Осложнения деструктивных форм холецистита
Флегмонозный и особенно гангренозный холецистит чреваты серьезными осложнениями:
- Механическая желтуха (из-за закупорки желчных протоков).
- Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
- Гангрена желчного пузыря.
- Разлитой гнойный перитонит.
Желтуха проявляется пожелтением кожи, склер и зудом из-за повышения уровня билирубина. Панкреатит дает опоясывающие боли и нарушение пищеварения. Гангрена пузыря — критическое состояние с невыносимой болью и высоким риском летального исхода. Перитонит — это обширное воспаление брюшины, приводящее к тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности.
Острый обтурационный холецистит
Эта форма является следствием калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни. Ее суть — полная закупорка (обтурация) шейки пузыря или протока камнем, приводящая к острой непроходимости.
Клиника типична: интенсивная боль в правом подреберье с иррадиацией в плечо, лопатку, грудину. Пузырь резко увеличен и болезненен при пальпации. Состояние сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью, беспокойством. Приступ может длиться от нескольких часов до суток. Если камень смещается обратно, симптомы могут внезапно прекратиться, но это не означает излечения.
Без лечения обтурационный холецистит может осложниться:
- Сепсисом (заражением крови).
- Циррозом печени.
- Печеночной недостаточностью.
- Билирубиновой энцефалопатией (поражением мозга из-за высокого билирубина).
Своевременная диагностика и лечение крайне важны для предотвращения этих угрожающих жизни состояний.
Диагностика острого холецистита
В типичных случаях диагноз ясен, но требуется дифференциальная диагностика с другими острыми состояниями: аппендицитом, панкреатитом, прободной язвой желудка, почечной коликой, пищевым отравлением.
От почечной колики холецистит отличает локализация боли (не в пояснице), частое наличие лихорадки и отсутствие дизурии. От язвы и отравления — рвота с желчью и четкая болезненность в правом подреберье.
Для подтверждения диагноза проводят:
- Опрос (выявление погрешностей в диете, стресса, симптомов желчной колики).
- Пальпацию живота (определение болезненности, симптомов раздражения брюшины).
- Лабораторные анализы: общий и биохимический анализ крови (уровень билирубина, ферментов), анализ мочи на диастазу.
- Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости — основной и наиболее информативный метод, позволяющий увидеть увеличенный пузырь, утолщение и расслоение его стенок, наличие камней; компьютерную томографию (КТ); эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
При физикальном осмотре у взрослых могут отмечаться обложенный язык (признак застоя желчи) и болезненность в специфических точках.
Консервативное лечение
На начальных, неосложненных стадиях применяется консервативная терапия. Она включает:
- Диету: первые 1-2 дня — голод, затем щадящее питание (протертые каши, пюре, нежирное мясо, кисломолочные продукты). Исключаются жирные, жареные, острые, соленые блюда, газированные напитки. Важен питьевой режим (1.5-2 л воды в сутки).
- Медикаментозную терапию:
- Антибиотики широкого спектра для борьбы с инфекцией (например, «Амоксиклав», «Цефотаксим»).
- Спазмолитики и анальгетики для купирования боли и снятия спазма («Но-шпа», «Папаверин», «Диклофенак», «Анальгин»).
- Дезинтоксикационные растворы (внутривенно).
- Желчегонные и холеретические средства в период ремиссии («Хофитол», «Фламин»).
- Постельный режим с последующим расширением активности.
- Местную гипотермию (холод на правое подреберье) для уменьшения воспаления и боли.
На догоспитальном этапе для снятия спазма сфинктера Одди и снижения внутрипротокового давления часто внутривенно вводят спазмолитическую смесь («Но-шпа» + «Папаверин» + «Платифиллин» + «Атропин») или капельно «Новокаин».
Физиотерапия и реабилитация
После стихания острого процесса для закрепления эффекта и восстановления функции пузыря назначают физиотерапевтические процедуры:
- УВЧ-терапия.
- Криотерапия.
- Углекислые ванны.
- Лекарственный электрофорез.
Это способствует уменьшению воспаления, купированию остаточных болей и нормализации моторики желчевыводящих путей.
Неотложная помощь и хирургическое лечение
Пациент с острым холециститом подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар. Неотложная помощь направлена на обезболивание, борьбу с интоксикацией и воспалением.
Если консервативная терапия не дает результата или есть признаки осложнений (перитонит, гангрена, перфорация, прогрессирующая желтуха), показано экстренное хирургическое вмешательство. Основной метод — холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Она может выполняться:
- Открытым способом (традиционная операция).
- Лапароскопически (через небольшие проколы, что менее травматично).
В некоторых случаях, когда операция невозможна, применяют альтернативные методы: медикаментозное растворение камней или экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (дробление), но риск рецидива при этом высок.
Послеоперационный период и реабилитация
После операции (особенно открытой) первые дни показаны голод и постельный режим. Швы снимают на 7-10 день. Средний срок госпитализации после холецистэктомии — 12-14 дней, после лапароскопии — 4-6 дней. Обязателен контрольный общий анализ крови. Общая продолжительность нетрудоспособности обычно составляет 30-45 дней, включая время на диагностику, подготовку, операцию и восстановление.
Для тяжелых больных с высоким операционным риском иногда применяют поэтапное лечение: сначала выполняют чрескожную холецистостомию (установку дренажа в пузырь для отведения гноя и желчи), а после стабилизации состояния — плановую холецистэктомию.
Профилактика острого холецистита
Основу профилактики составляют здоровый образ жизни и правильное питание:
- Режим питания: регулярные приемы пищи (каждые 3-4 часа), избегание переедания, особенно на ночь. Ограничение жирной, жареной, острой пищи, копченостей, алкоголя.
- Достаточное потребление жидкости (не менее 1.5 л в день).
- Контроль массы тела, борьба с ожирением, но без резкого похудения. Полезны разгрузочные дни.
- Регулярная физическая активность (гимнастика, плавание, ходьба) для предотвращения застоя желчи.
- Своевременное лечение заболеваний ЖКТ, паразитарных инвазий.
- Минимизация стрессовых факторов.
Соблюдение этих принципов позволяет значительно снизить риск развития как острого, так и хронического холецистита.
