Постоянное напряжение мышц живота, необходимое пациенту, чтобы помочиться, приводит к гипертрофии (увеличению) мышечной оболочки мочевого пузыря, которая затем атрофируется, а ее сократительная функция все больше снижается.
Поэтому орган уже не способен опорожняться полностью, и после каждого мочеиспускания в нем остается определенный объем жидкости (остаточная моча). Если ее количество превышает 100 мл, это рассматривается, как серьезная аномалия, так как подобное патологическое состояние ведет к камнеобразованию, инфицированию мочевыделительной системы, включая почки, гидронефрозу и дисфункции почек – крайне опасной для жизни.
Противопоказания
Уретротомию не проводят при следующих болезнях и состояниях:
- заращение мочеиспускательного канала рубцовой тканью;
- стриктуры длиной более 15 — 20 мм;
- сужения канала в пенильном отделе (висячей части полового органа);
- выраженный спонгиофиброз (рубцовые разрастания в губчатой ткани, окружающей участок сужения уретры)
- безрезультатность первой оптической уретротомии;
- сердечно-сосудистые патологии в тяжелой форме;
- острые воспалительные явления в урогенитальных органах;
- свищи в уретре;
- травмы и переломы таза с наличием фрагментами костной ткани на участке сужения;
- злокачественные процессы;
- беременность (только с разрешения гинеколога при угрожающих состояниях);
- болезни крови, низкая свертываемость, прием антикоагулянтов.
Подготовка
Перед любым типом уретротомии пациента направляют на предоперационное обследование, чтобы установить точный диагноз, а также выявить возможные сопутствующие заболевания.
Основные исследования:
- Уретрография и цистография. Это рентгеновское исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с использованием раствора рентген-контрастного вещества. Анализ снимков позволяет оценить форму и строение мочевыделительных органов, их структуру, целостность стенок после травмы, присутствие камней.
- Урофлоуметрия. Метод, при котором измеряется скорость выделения мочи, определяются нарушения в оттоке жидкости из нижних мочевых путей, сократительной способности оболочки мочевого пузыря.
- Уретроцистоскопия – это исследование пузыря и уретры с помощью оптической техники.
- УЗИ-уретрография. Исследование с помощью ультразвука для определения места сужения, протяженности стриктуры, глубины и обширности рубцовых изменений.
- УЗИ почек и мочевого пузыря для определения состояния органов, наличия остаточной мочи.
- Общий анализ мочи и крови, посев на выявление наличие бактерий в моче и определение их вида, другие микробиологические исследования.
Результаты своевременно выполненных лабораторных анализов и аппаратных исследований помогают врачу быстро и правильно разработать схему лечения и технику планируемой операции, принять решение о виде обезболивания, возможных рисках.
За 7 дней до операции следует приостановить прием (по разрешению лечащего врача): антикоагулянтов типа Варфарина, антиагрегантов (Зилт, Плавикс, Клопидогрел, Брилинта), противовоспалительных медикаментов, включая аспирин.
За 8 – 12 часов до процедуры не рекомендуется принимать еду и жидкости.
Выполнение операции
Продолжительность любого вида урологической операции по устранению стриктур в мочеиспускательном канале колеблется от 30 до 60 минут. Это определяется локализацией рубцового сужения, его протяженностью, вовлеченностью в процесс окружающих губчатых тканей.
Чтобы пациент не страдал от боли, используются различные виды анестезии. Это зависит от объема и сложности операции, чувствительности и болевого порога.
При местном обезболивании обычно применяются гели-анестетики, растворы Прилокаина, Лидокаина. Если процедура проводится при общей или спинальной анестезии, то в этом случае прибегают к краткосрочному внутривенному наркозу, который легко переносится пациентами.
Наружная
Техника наружной уретротомии заключается в следующем:
- Пациент находится на урологическом кресле.
- Под местным обезболиванием или общим легким наркозом со стороны отверстия мочеиспускательного канала до места сращения его просвета вводится буж (гладкий металлический расширитель-трубка разного диаметра).
- Канал рассекается снаружи в здоровой части до места сужения, затем по нижней стенке вдоль стриктуры до здоровых тканей. Одновременно с рассечением стенки удаляются рубцовые уплотнения, перекрывающие ток мочи.
- Буж удаляется и вместо него в отверстие канала вводят мягкий катетер, который идет вдоль операционной раны до мочевого пузыря.
- На участке рассечения стенки уретры катетер укрывают окружающими тканями и раневую поверхность послойно зашивают.
- Катетер удаляют только после полного восстановления тканей.
Внутренняя слепая
Процедура заключается в том, что уретротом вслепую вводят в уретру, при этом его режущая часть рассекает рубцовые ткани в канале. Внутренний просвет увеличивается и в канал временно (до заживления рассеченных стенок) вводят мягкий катетер Тиммана. Операцию проводят при местном обезболивании, посредством введения в канал растворов анестетиков или под общим кратковременным наркозом.
Внутренняя эндоскопическая
Выполняется в операционной стационара, оснащенной эндоскопической аппаратурой.
Этапы:
- Вначале в уретру вводят тонкий буж-струну, который продвигают через суженый фрагмент уретры, он необходим, как инструмент, направляющий перемещение уретроцистоскопа.
- По струне к участку стриктуры вводят оптическийуретроцистоскоп, представляющий собой длинную полую трубку, оснащенную микрокамерой и осветительным прибором. С их помощью врач видит внутреннее строение уретры и мочевого пузыря.
- Внутрь канала уретроцистоскопа встроен нож («холодный» или термический), посредством движений которого хирург рассекает рубцовые кольца в месте патологического сужения, расширяя просвет уретры на этом участке. При этом врач просматривает через камеру все операционное поле.
- После удаления стриктуры, в мочевой пузырь для оттока мочи на 2 – 7 дней вводят уретральный катетер Фолея.
Оптическая уретротомия, как любая операция, выполняемая в условиях визуального контроля манипуляций намного эффективней и безопасней по сравнению со слепой уретротомией
Лазерная эндоскопическая
Процедура проводится аналогично ВОУ, но в отличие от обычной оптической уретротомии, для иссечения рубцовых сужений в качестве скальпеля используют луч лазера, полностью «выпаривающий» патологически измененные ткани и обеззараживающий участок обработки.
Особенность лазерного скальпеля в том, что при операции происходит коагуляция сосудов с просветом до 2 мм в диаметре, что практически исключает кровотечение.
Для хирургических манипуляций используют аргоновый, эксимерный, диодный и другие виды лазеров. В последние 10 лет хирурги применяют тулиевый и гольмиевым и тулиевый лазер, которые позволяют иссечь аномальные тканевые структуры в разных направлениях с большей точностью и безопасностью.
Осторожно! На видео выполнение внутренней оптической уретротомии (нажмите чтобы открыть)
[свернуть]
Восстановительный период
Основные вопросы, беспокоящие пациентов в постоперационном периоде:
Зачем ставят катетер и как надолго?
В конце любой уретротомии пациенту ставят мягкий уретральный катетер, чтобы предотвратить зарастание иссеченных рубцовых тканей и обеспечить нормальный и безболезненный слив мочи и освобождение мочевого пузыря
Продолжительность дренирования определяется врачом индивидуально. Это зависит от вида операции, протяженности и глубины рассечения тканей, места, где проводилось расширение уретры. Кроме того, следует учитывать наружный диаметр катетера и материал. Исследования и практика показывают, что использование катетеров № 14 – 16 по французской шкале (Fr) позволяет без повреждений освобождать мочевой пузырь и снижать вероятность воспалительных явлений, поскольку застоя жидкости между катетером и слизистой при использовании этих катетеров не наблюдается.
После наружной уретротомии катетер находится в уретре до 20 – 30 дней. Это время необходимо, чтобы вокруг него наросли новые ткани, формируя канал на участке непроходимости.
При внутренней оптической операции длительность катетеризации обычно не превышает 3 – 5 дней. В случае множественных стриктур протяженностью 10 – 15 мм дренирование мочевого пузыря может продолжаться до 7 суток.
Техника лазерного лечения отличается самым коротким сроком дренирования. Обычно катетер извлекают на 2 – 3 сутки.
Самостоятельное мочеиспускание у пациента восстанавливается сразу после удаления уретрального катетера. После этого обязательно следует провести аппаратное исследование – урофлоуметрию и УЗИ, чтобы исключить наличие остаточной урины в мочевом пузыре или определить ее объем.
Что чувствует пациент после операции?
Если операция проводится с венозным или спинальным наркозом, то во время уретротомии и после нее одной из неприятных побочных реакций является озноб или мышечное дрожание.
Причиной такого озноба является гипотермия (снижение температуры тела), которая объясняется расстройством терморегуляции в результате действия анестезирующих (обезболивающих) растворов. Анестетики вызывают расширение сосудов кожи, ускоряя гипотермию, особенно на фоне послеоперационных болей. Для профилактики такой реакции повышают температуру воздуха в операционной, подогревают растворы для внутривенных вливаний, применяют препараты, предупреждающие развитие озноба – Трамадол, Ондансетрон (внутривенно).
В течение 10 – 14 дней после уретротомии возможны:
- неприятные ощущения в мочеиспускательном канале и в зоне иссечения рубцовой ткани – ноющие боли, жжение, пощипывание;
- болезненность при выделении мочи;
- небольшое количество крови, окрашивающее мочу в красноватый цвет.
- повышение температуры до 37,2 – 37,3 C (не выше).
Чтобы снять болевые ощущения, применяют средства с болеутоляющим и противоспалительным действием, от самых слабых до сильных – Найз, Ибупрофен, Темпалгин, Диклофенак, Кетонал, Ксефокам, включая инъекции.
Сколько времени пациент находится в стационаре?
Обычно больного оставляют в клинике для наблюдения и ухода на 2 – 5 дней. В случае ВОУ и ЛОУ, при не осложненном течении патологии и минимума послеоперационных симптомов, он может покинуть стационар через день.
Когда восстанавливается работоспособность?
Полное восстановление трудоспособности происходит через 12 – 16 дней после процедуры. В случае наружной операции – через 4 – 6 недель
В восстановительный период следует выполнять клинические рекомендации:
- Принимать назначенные антибиотические, противовоспалительные и болеутоляющие лекарства.
- Выполнять все физиопроцедуры, назначенные врачом для ускорения заживления и сохраняющие нормальные размеры просвета мочеиспускательного канала: магнитотерапию, низкоинтенсивное лазерное облучение зоны операции
- Ухаживать за областью прохождения катетера, пока его не удалят.
- До удаления катетера принимать только душ.
- Пить большие объемы воды (до 10 – 12 стаканов в сутки), включая соки, чай, бульоны;
- Исключить: подъем тяжестей, спортивную активность, принятие ванны, посещение бани, сауны, бассейна, купание в водоемах на 30 дней при внутренней уретротомии, на 60 дней – при наружной.
- Не следует водить машину в течение 2 недель после процедуры.
- Необходимо отложить сексуальные отношения на срок до 2 недель после удаления катетера.
Незамедлительно обратиться к врачу при появлении следующих проявлений:
- нарастает напряжение, распирание или усиливаются боли в мочевом пузыре и уретре;
- катетер не сливает или не полностью сливает мочу;
- моча с трудом вытекает после удаления катетера;
- объем выделяемой мочи изменился;
- частота актов мочеиспускания увеличилась или сократилась;
- поднялась температура выше 37,3 C, появился озноб, головная боль, тошнота;
- красноватый оттенок мочи усилился, появились сгустки крови.
Возможные осложнения
Среди основных неприятных последствий могут наблюдаться:
- Реакция на общий наркоз. Возникает очень редко, поскольку используют легкий краткосрочную анестезию. Основные проявления: головокружение, снижение артериального давления, одышка.
- Разрыв стенок мочеиспускательного канала, травма окружающих органов;
- Кровотечение (почти всегда связано с эрекцией после операции).
- Затекание промывающих растворов в окружающие ткани.
- Повторное формирование стриктуры.
- Эректильная дисфункция в результате формирования фистулы между губчатой тканью, где проходит мочеиспускательный канал и пещеристой тканью полового органа. Устраняют хирургически, ликвидируя сообщение между ними посредством ушивания.
- Недержание мочи (при внутренней уретротомии, проводимой на участке мембранозного отдела уретры).
- Инфекционно-воспалительные осложнения (5 – 26%) такие, как: уретрит, простатит, орхоэпидидимит, пиелонефрит в результате недостаточной асептики и антисептики, развития инфекции в мочевых путях еще до операции или внутрибольничной инфекции.
Прогноз
Долгосрочный результат (до 2 лет) все виды внутренней уретротомии показывают при коротких (до 5 – 10 мм) первичных стриктурах в бульбозном отделе уретры без выраженных рубцовых разрастаний в губчатой ткани, прилежащей к участку сужения.
Если суженый участок длиннее 20 мм, то по статистике повторные стриктуры в первый год после уретротомии возникают у 30 – 40 пациентов из ста прооперированных, на втором году рецидивы возникают почти у 85% больных.
Повторное проведение уретротомии специалисты категорически не рекомендуют, поскольку почти со 100% вероятностью после операции возникнет новый рецидив и образование более протяженной и плотной стриктуры. В этом случае оптимальным вариантом являются квалифицированно выполненные открытые реконструктивные операции на уретре.
Сегодня существует несколько хирургических методов устранения рубцовых сужений. Выбор типа операции зависит от вида и причины стриктуры, местоположения, длине участка, противопоказаний. Целью хирургических вмешательств является формирование достаточного по диаметру просвета уретры для нормального мочеиспускания.
Основные патологические состояния, при которых показана уретротомия:
