Воспаление брюшной полости, развитие в ней инфекционных процессов, приводящих к тяжелым поражениям организма, и даже смерти называют перитонитом.
Это чрезвычайно опасное состояние с высокими показателями летальности, ведь на успешность лечения влияет множество факторов, а сам процесс обычно развивается стремительно. Классификация и основные симптомы развития перитонита, а также методы лечения этого заболевания рассмотрены в нашей статье.
Определение и код по МКБ-10
Брюшная полость состоит из серозной оболочки, которая покрывает внутренние органы. Она выполняет резорбтивную (всасывающую) и экссудативную (выделяющую) функцию.
Естественных местных защитных механизмов, препятствующих развитию воспалений, на поверхности брюшной полости нет. Именно поэтому такая мембрана чрезвычайно уязвима при перфорации органов, проникновении болезнетворных микроорганизмов и вирусов, а также при сдавливании кишечных узлов.
В МКБ-10 различают следующую классификацию заболевания:
- К65.0 — острый перитонит.
- К65.9 — перитонит неуточненный.
- К65.8 — другие виды перитонита.
Причины появления
Острый перитонит проявляется в любом возрасте, вне зависимости от гендерного признака. Возникает он чаще всего вследствие попадания в стерильную брюшную полость посторонних включений.
При перфорации стенок полых органов, происходит излитие физиологических жидкостей. Уже спустя несколько часов стерильность жидкостей нарушается, развивается воспалительный процесс, вызванный патогенными микроорганизмами различных видов.
Обычно перитонит возникает в следующих случаях:
- При прорыве воспаленного червеобразного отростка (аппендикса)
- В результате прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
- При перфорации стенок внутренних органов, лимфоидной бляшки или опухоли.
- Воспаления различного происхождения, локализованные в брюшной полости.
- Последствия оперативных вмешательств и родовой деятельности.
- Некротические процессы в кишке вследствие появления грыжи.
- Воспаления при кишечной непроходимости.
- Повреждения пищеварительного тракта химическими веществами и инородными предметами.
- Разрыв маточной трубы при внематочной беременности с дальнейшим кровоизлиянием в брюшную полость.
К появлению перитонита часто приводят хронические гинекологические заболевания, накопление свободной жидкости в брюшной полости при печеночной недостаточности (асцит) и другие заболевания.
В целом, перитонит можно охарактеризовать как воспаление в брюшной полости, вызванное попаданием желудочного содержимого, крови, мочи, желчи или других жидкостей.
Классификация по Савельеву
Точное определение воспалительного процесса происходит по многим признакам. Наиболее полную классификацию разработали два профессора наук и практикующих хирурга В.С. Савельев и Ю.М.Лопухин.
По клиническому течению выделяют:
- Острый или прободной перитонит.
- Хронический перитонит.
По характеру инфицирования можно говорить о:
- Первичном.
- Вторичном.
- Третичном перитоните.
Вторичный вызывается гомогенным или лимфогенным инфицированием, а также вследствие травм и хирургических вмешательств в брюшной полости. Третичный вид заболевания является самым тяжелым. Развивается он на фоне сильного истощения и ослабления организма после перенесенных операций, травм и болезней.
По микробиологическим особенностям выделяют:
- Вирусный, микробный или бактериальный перитонит, вызванный патогенными микроорганизмами в свободной жидкости брюшной полости.
- Ферментативный перитонит.
- Среди особых типов заболевания различают также канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный. Они отличаются по характеру протекания и причине возникновения.
По характеру экссудата (скопившейся жидкости):
- Серозный.
- Фибринозный.
- Гнойный.
- Геморрагический.
- Гангренозный.
Важно провести анализ и точно определить тип скопившейся жидкости, иначе невозможно будет точно назначить подходящее лечение. Также анализ скопившейся жидкости необходим для определения болезнетворных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс.
По характеру поражения брюшины:
- Отграниченный.
- Неотграниченный.
- Местный.
- Распространенный (разлитой).
- Общий.
Стадии заболевания
Обычно заболевание развивается стремительно, причем даже прием обезболивающих средств не приносит ожидаемого эффекта.
Острая форма заболевания подразумевает три стадии:
- Реактивная стадия развивается спустя 12-24 часа после появления патологии. За это время проявляются симптомы недомогания, в брюшной полости скапливается жидкость, а также появляются первые признаки интоксикации организма.
- Токсическая стадия приходит на вторые сутки заболевания (24-72 часа). Состояние пациента ухудшается вследствие прогрессирования общей интоксикации.
- Терминальная или последняя стадия перитонита наступает спустя 72 часа после начала недомогания. Она характеризуется сильной интоксикацией организма, клинической картиной токсического шока и летальным исходом.
Характерной особенностью развития перитонита является быстрое прогрессирование симптомов.
В зависимости от индивидуальных показателей пациента, смерть может наступить и в первые сутки после начала заболевания, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и пренебрегать врачебной помощью.
Даже в случае своевременного обращения в больницу, успешное выздоровление гарантированно далеко не во всех случаях, поэтому не стоит рисковать своим здоровьем и жизнью.
Этиология и патогенез
Этиологией развития процесса является распространение бактериальной инфекции с последующим образованием гноя.
Поверхность брюшной полости обширна, что способствует быстрому прогрессированию возбудителя, а также отравлению токсическими отходами жизнедеятельности бактерий разных штаммов.
В некоторых случаях заражение происходит микроорганизмами нескольких типов, поэтому антибактериальное лечение назначается только после проведения лабораторных анализов.
Патогенез заболевания:
- Парез кишечника.
- Отечность брюшины.
- Снижение артериального давления.
- Нарушения гомодинамических функций.
- Нарушается синтез белка, снижается его уровень.
- В крови увеличивается концентрация солей аммония и гликоля.
- Сердечная деятельность замедляется.
- В легких происходит накопление жидкости и застой крови.
- Появляются необратимые изменения головного мозга и ЦНС.
- Развивается острая почечная и печеночная недостаточность.
- Нарушаются водный и солевой баланс организма.
Признаки перитонита брюшной полости у взрослых
Симптоматика заболевания проявляется в остром периоде, а с развитием воспалительного процесса признаки усугубляются и нарастают.
Характерным отличием является болевой синдром, который поначалу локализируется в одном месте, впоследствии контуры расплываются, а болевые ощущения затрагивают не только брюшную полость, но и другие отделы. На термальной стадии болевые ощущения могут притупляться, либо исчезнуть вовсе. Это связано с отмиранием нервных окончаний.
Наиболее частой причиной появления перитонита является разрыв аппендикса. Очень важно вовремя определить возможную проблему.
Симптомы перитонита при аппендиците:
- Резкая боль в правом подреберье, реже — отдающая под лопатку и даже в плечо. Болевой синдром усиливается при пальпации живота.
- Тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Могут проявляться и другие расстройства пищеварительной функции.
- Повышается температура тела, наблюдается лихорадочное состояние, озноб и общее недомогание.
- Проявляется синдром Френикуса — болезненность при надавливании в области ключицы и гортани. Является характерным симптомом прободения язвы, разрыва селезенки или внематочной беременности.
- Симптом Вознесенского проявляется ослаблением пульса аорты в левом реберно-позвоночном углу. Чаще всего возникает при перитоните, вызванном панкреатитом.
- Симптом Менделя — боль в передней части брюшины, возникающая при язвенной болезни.
- Симптом Щеткина – Блюмберга проявляется увеличением болезненность брюшной полости при резком отводе ладони после надавливания. Характерный симптом аппендицита и перитонита, вызванного разрывом червеобразного отростка.
Больной пытается принять удобное положение (обычно на боку, с согнутыми в коленях ногами), жалуется на ухудшение состояния и бесполезность приема медикаментов.
Симптомы быстро прогрессируют, а при развитии перфорации внутренних органов может проявиться так называемый симптом мнимого благополучия. В этом случае по мере отмирания нервных рецепторов боль стихает, но через один-два часа вспыхивает с новой силой.
У детей и новорожденных
У новорожденных это заболевание может проявиться при врожденных патологиях строения органов, при получении травм во время родов, а также прободении внутренних органов. Причины возникновения перитонита у детей постарше такие же, как и у взрослых.
Диагностика затруднена в возрасте до трех лет, когда ребенок не может точно описать причину беспокойства. Во всех случаях обращения к врачу проводится лапароскопия для исключения аппендицита.
Можно выделить наиболее распространенные виды перитонитов у детей:
- Аппендикулярный перитонит возникает вследствие воспалительного процесса в аппендиксе.
- Диплококковый, криптогенный или первичный перитонит появляется при попадании инфекции через влагалище. Чаще всего развивается у девочек 3-7 лет благодаря стерильности среды. Впоследствии щелочной уровень увеличивается, поэтому болезнетворным бактериям сложней попасть в брюшную полость.
- Мекониевый возникает вследствие непроходимости или перфорации кишечника во внутриутробном периоде. Лечение — только оперативное, направленное на восстановление проходимости кишечных труб. Прогнозы в этом случае очень неблагоприятные.
При беременности
Заболевание может возникнуть на фоне разрыва аппендикса, язвы или перфорации стенок желчного пузыря. Симптоматика проявляется более остро, а промедление угрожает жизни матери и ребенка.
На ранних стадиях оперативное лечение проводится по обычному алгоритму. В последний триместр рекомендуется преждевременное родоразрешение методом кесарева сечения. В середине беременности операция проводится нижнесерединная лапаротомия, после которой в течение пяти дней запрещены любые движения ввиду угрозы прерывания беременности.
Если плод удалось сохранить, пациентке вплоть до родов рекомендован постельный режим и полное ограничение подвижности.
Чаще всего после оперативного вмешательства происходит самопроизвольный аборт, но прогнозы при таких заболеваниях и так неутешительные, поэтому необходимо подготовится и к такому исходу событий.
Клиника различных видов
В зависимости от причин возникновения перитонита можно выделить две категории. Экссудативный или влажный обусловлен наличием в брюшине физиологической жидкости. В норме она стерильная и выполняет защитную функцию. При попадании в нее бактерий, развивается воспалительный процесс.
Сухой перитонит характеризуется более бурным протеканием и определением в брюшной полости белковой массы — фиброногена. Он также выполняет защитную функцию — препятствует разлитию воспаления по поверхности брюшины. Вместе с тем, такое заболевание характеризуется образованием спаек и гиповолемией (снижением объема крови в организме).
Кроме того, выделяют следующие виды перитонита:
- Каловый перитонит развивается на фоне кишечной непроходимости и повреждений кишечника. Развивается стремительно, приводит к сепсису внутренних органов и смертельному исходу.
- Желчный перитонит возникает при попадании в брюшину желчи. В зависимости от объема и причины таких состояний может протекать в острой и хронической форме. Диагноз ставится при анализе экссудата, лечение только оперативное. При прободении желчных путей интоксикация наступает очень быстро благодаря агрессивности среды и некрозу тканей.
- Туберкулезный перитонит может быть острым, подострым или хроническим. Вызывается поражением организма туберкулезной палочкой. Диагностирование проводится на основании данных о перенесенной болезни, либо положительной реакции при обследовании. Проводится специфическое медикаментозное лечение, при острой форме — операция.
- Перитонит поджелудочной железы происходит по многим причинам: повреждения органа или его протоков, воспалительный процесс, как осложнение панкреатита. Характеризуется наличием панкреатической жидкости в брюшине, протекание выражено острым болевым синдромом и быстрым развитием. Лечение оперативное, прогноз неблагоприятный.
- Мочевой перитонит возникает при повреждении мочеполовой системы. В эсккудативной жидкости содержится азот и продукты распада.
- Хилезный перитонит или хилезный выпорт имеет характерные проявления: увеличенный живот вследствие скопления лимфатической жидкости. У взрослых может развиться после операции, при опухолях и воспалительных процессах внутренних органов. У детей диагностируют на фоне врожденного хилезного асцита, но чаще всего причины остаются неизвестными.
- Спонтанный бактериальный перитонит является наиболее частым осложнением асцита при заболеваниях печени. Возникает после инфицирования внутрибрюшной жидкости кишечной микрофлорой, а также гомогенным путем. Может протекать в скрытой форме, приводит к развитию почечной недостаточности.
- Акушерский и гинекологический перитонит вызывается специфической и неспецифической микробной флорой, проникающей из репродуктивных женских органов. Может возникнуть в результате запущенных инфекционных процессов, операций, травм и кист.
- Перфоративный перитонит характеризуется острым течением. Вызван перфорацией внутренних органов, быстро переходит в гнойную форму вследствие развития инфекционных процессов.
- Послеоперационный или вторичный диагностируется после оперативных вмешательств, при которых произошло повреждение или инфицирование органов брюшной полости. Развивается очень быстро на фоне общего снижения иммунных сил, характеризуется неблагоприятным прогнозом.
- Диализный перитонит диагностируется повышенным содержанием лейкоцитов в перитонеальной жидкости. Возникает на фоне бактериальной или грибковой инфекции. Имеет системные проявления, лечение проводят медикаментозным и хирургическим путем. Прогноз, чаще всего, благоприятный.
Осложнения
Последствием любого типа перитонита является быстро прогрессирующий токсический процесс, при котором поражаются ткани и органы.
За счет большой площади брюшной стенки происходит быстрая интоксикация организма, без оперативного и антибактериального лечения приводящая к смерти пациента.
Дифференциальная диагностика
При симптомах острого живота у детей и взрослых обязательно проводится осмотр пациента, опрос членов семьи и лабораторное обследование.
Какие методы используются:
- В анализе крови определяется повышение лейкоцитов.
- Вагинальное обследование женщин позволит выявить болезненность свода влагалища и возможную патологию.
- При подозрении на кишечную непроходимость показан ректальный осмотр.
- УЗИ внутренних органов поможет определить локализацию и степень поражения.
- Наиболее информативным является метод лапароцентеза. Для этого берется пункция жидкости, выполняется ее лабораторное обследование. Этот способ позволяет обнаружить тип возбудителя инфекции и точно поставить диагноз.
Из дополнительных приемов часто иногда используется рентгенография, но обычно клиническая картина перитонита четко выражена и не требует дополнительного подтверждения.
Лечение
При развитии абсцесса брюшной полости единственным правильным вариантом лечения является оперативное вмешательство. Дальнейшее лечение включает терапию антибактериальными средствами для предупреждения повторного инфицирования.
Кроме того, используются спазматические и болеутоляющие препараты, а также восстанавливающие средства (инфузионные растворы). При осложнениях перитонита, выраженных в дисфункции внутренних органов и сердечно-сосудистой системы, пациенту необходимо будет пройти курс специфического лечения, направленных на восстановление функций пораженного органа.
Способы декомпрессии кишечника
Перед проведением операции необходимо извлечь содержимое желудка и кишечника. Делается это при помощи серединной лапаротомии и зонда. Выполняется санация брюшной полости, зонд фиксируется.
Сколько длится операция?
Оперативное вмешательство — лапаротомия, занимает от трех часов и более. Все зависит от заболевания и способов устранения патологий. При обширном перитоните процесс может продлиться до двенадцати часов.
Сколько лежат в больнице?
Период пребывания пациента в условиях стационара сугубо индивидуален и зависит от состояния пациента. Обычно в некоторых лечебных заведениях используется практика ранней выписки, когда пациент наблюдается у специалиста по месту жительства.
В этом случае вернуться домой можно уже через неделю. При тяжелом протекании перитонита и значительной площади инфицированной области пребывание в стационаре может занять несколько недель.
Реабилитация в послеоперационном периоде
Период восстановления после операции проходит индивидуально и зависит от тяжести состояния пациента, а также устраненной патологии. В среднем это четыре-пять недель, но иногда процесс затягивается на несколько месяцев.
В этот период очень важно следовать рекомендациям врачей, а также соблюдать умеренный режим, больше отдыхать и отказаться от обычной физической нагрузки. Период восстановления пройдет быстрей, если полноценно отдыхать и уделять своему здоровью достаточно времени.
Диета
В постоперационном выздоровлении большую роль играет диетическое питание. В первые дни после операции может понадобиться полный отказ от пищи, но обязательное соблюдение питьевого режима.
Впоследствии рацион расширяется легкими супами и вязкими кашами. Запрещены жирные, острые и соленые блюда, молочные и кисломолочные продукты, газированные напитки. Свежие овощи и фрукты вводятся в меню гораздо позже и только при положительной динамике.
Отзывы
Вовремя проведенная операция помогает спасти жизнь пациентов, поэтому отзывы о таких мерах лечения в большинстве своем положительные.
В наших реалиях не у всех есть возможность быстро и качественно получить квалифицированную помощь, поэтому при первых же симптомах «острого» живота, обязательно стоит обратиться в медицинское учреждение.
Несмотря на средний период прогрессирования перитонита в трое суток, большинство летальных случаев наступает гораздо чаще, поэтому не стоит рисковать, лучше вовремя пройти все необходимые обследования.
Беременность после болезни
Планирование беременности после перенесенной операции и медикаментозного лечения возможно не ранее следующего года. В некоторых ситуациях есть статистические данные о благополучном завершении беременности и через меньший период, но для полного восстановления и заживления швов может понадобиться от 6 до 12 месяцев.
Кроме того, следует учитывать прием сильнодействующих антибиотиков после операции, что негативно влияет на организм будущем мамы и может привести к порокам развития ребенка.
Прогноз и профилактика
При своевременном обращении к врачу тяжелых последствий, как правило, удается избежать. Если методы диагностики позволили идентифицировать патологию и быстро провести операцию, жизни пациента не будет угрозы.
Перитонит — серьезный воспалительный процесс в брюшной полости, вызванный многими причинами и заболеваниями. Классификация перитонита включает множество характеристик, в зависимости от которых назначается лечение. Оно обычно проводится оперативным путем, а также включает антибактериальную терапию.
Прогноз при своевременном лечении не всегда оптимистичный, ведь заболевание даже на современном уровне медицины характеризуется высоким процентом летальных исходов.