Перитонит представляет собой тяжелое воспаление брюшины — серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы. Это состояние является жизнеугрожающим, характеризуется стремительным развитием и высокой летальностью, так как успех лечения зависит от множества факторов, включая скорость оказания медицинской помощи. В данной статье подробно рассматриваются классификация, ключевые симптомы и современные подходы к лечению перитонита.
Что такое перитонит и как он классифицируется (МКБ-10)
Брюшина выполняет важные функции: всасывающую (резорбтивную) и выделительную (экссудативную). Однако у нее отсутствуют естественные местные защитные механизмы, что делает ее крайне уязвимой при повреждениях органов, проникновении инфекции или сдавлении кишечника.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перитонит кодируется следующим образом:
- К65.0 — острый перитонит.
- К65.9 — перитонит неуточненный.
- К65.8 — другие виды перитонита.
Любая форма этого заболевания требует экстренного медицинского вмешательства, обычно включающего хирургическую операцию и массивную антибактериальную терапию. Прогноз напрямую зависит от скорости постановки диагноза и начала лечения, поскольку перитонит относится к состояниям с высоким риском летального исхода.
Причины возникновения перитонита
Острый перитонит может возникнуть у человека любого возраста и пола. Основная причина — нарушение стерильности брюшной полости, куда попадает содержимое внутренних органов или патогенные микроорганизмы.
Чаще всего перитонит развивается как осложнение других заболеваний и состояний:
- Разрыв воспаленного аппендикса (аппендицит).
- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Перфорация стенок любого полого органа (кишечника, желчного пузыря) вследствие воспаления, опухоли или травмы.
- Воспалительные процессы органов малого таза (например, при гинекологических заболеваниях).
- Осложнения после хирургических операций или родов.
- Некроз участка кишки при ущемленной грыже.
- Кишечная непроходимость с нарушением кровоснабжения стенки кишки.
- Травмы живота с повреждением органов и излитием их содержимого (желчи, мочи, кишечного содержимого).
- Разрыв маточной трубы при внематочной беременности.
Таким образом, перитонит — это вторичный процесс, являющийся следствием попадания в брюшную полость инфицированного или химически агрессивного содержимого (желудочного сока, желчи, крови, мочи).
Классификация перитонита по Савельеву
Наиболее полную и детальную классификацию перитонита разработали хирурги В.С. Савельев и Ю.М. Лопухин. Она учитывает множество критериев, что важно для выбора тактики лечения.
По клиническому течению:
- Острый перитонит — развивается быстро, в течение нескольких часов или суток.
- Хронический перитонит — встречается реже, обычно на фоне специфических инфекций (туберкулез, сифилис).
По источнику инфицирования:
- Первичный (редко) — инфекция заносится с током крови или лимфы из отдаленного очага.
- Вторичный (наиболее частый) — возникает вследствие заболеваний или повреждений органов брюшной полости.
- Третичный — развивается у ослабленных пациентов после операций или травм на фоне выраженного иммунодефицита, отличается тяжелым течением.
По характеру выпота (экссудата):
- Серозный.
- Фибринозный.
- Гнойный.
- Геморрагический (с примесью крови).
- Гангренозный (с признаками некроза).
Осторожно! На фото разлитой гнойно-фибринозный перитонит (нажмите чтобы открыть)
Определение типа экссудата имеет ключевое значение для подбора антибактериальной терапии и оценки тяжести процесса.
По распространенности воспаления:
- Местный — воспаление ограничено одной анатомической областью (например, аппендикулярный, поддиафрагмальный абсцесс).
- Распространенный (разлитой) — захватывает несколько областей.
- Общий (тотальный) — воспаление всей брюшины.
Стадии развития острого перитонита
Течение острого перитонита принято делить на три последовательные стадии, которые сменяют друг друга без лечения:
- Реактивная стадия (первые 12-24 часа). Преобладают местные симптомы: сильная боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, начало скопления воспалительной жидкости. Появляются первые признаки интоксикации.
- Токсическая стадия (24-72 часа). Симптомы интоксикации выходят на первый план. Состояние пациента резко ухудшается: нарастает слабость, учащается пульс, падает артериальное давление, нарушается сознание. Болевой синдром может притупляться.
- Терминальная стадия (после 72 часов). Характеризуется глубокой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и картиной септического шока. Эта стадия часто приводит к летальному исходу.
Важно понимать, что скорость прогрессирования может варьироваться, а прием обезболивающих средств маскирует симптомы, создавая иллюзию улучшения. Промедление с обращением за помощью смертельно опасно.
Механизм развития (патогенез) и последствия
В основе патогенеза лежит массивное бактериальное обсеменение брюшины и выделение токсинов. Обширная площадь воспалительной поверхности приводит к быстрому всасыванию токсинов в кровь и развитию системной воспалительной реакции.
В организме происходят тяжелые нарушения:
- Парез (паралич) кишечника, ведущий к его вздутию.
- Выраженная потеря жидкости и электролитов в брюшную полость и просвет кишки.
- Снижение объема циркулирующей крови и падение артериального давления.
- Нарушение работы сердца и легких (застойные явления).
- Токсическое поражение печени, почек и центральной нервной системы.
- Глубокие нарушения обмена веществ.
Совокупность этих изменений приводит к необратимому повреждению жизненно важных органов и, без лечения, к смерти.
Симптомы перитонита у взрослых
Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. Классическим признаком является боль, которая вначале локализована в зоне первичного очага (например, в правой подвздошной области при аппендиците), а затем распространяется по всему животу.
Характерные симптомы и синдромы:
- Симптом Щеткина – Блюмберга: резкое усиление боли в животе в момент быстрого отнятия руки после легкого надавливания. Классический признак раздражения брюшины.
- Доскообразное напряжение мышц живота — защитное рефлекторное напряжение передней брюшной стенки.
- Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
- Высокая температура тела, озноб.
- Тахикардия (учащенное сердцебиение), падение артериального давления.
- Симптом Френикуса (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) характерен для прободения язвы.
- Вынужденное положение пациента (часто на боку с подтянутыми к животу ногами).
На терминальной стадии боль может ослабевать из-за отмирания нервных окончаний брюшины, что является грозным признаком, а не улучшения.
Особенности перитонита у детей, новорожденных и беременных
У детей
Наиболее частой причиной является аппендикулярный перитонит. Диагностика у малышей сложна из-за невозможности четко описать жалобы. Могут встречаться специфические формы, например, первичный (криптогенный) перитонит у девочек 3-7 лет, когда инфекция попадает во брюшную полость через влагалище и маточные трубы.
У новорожденных
Причинами могут быть врожденные пороки развития кишечника (например, мекониевый перитонит при его перфорации), родовые травмы. Прогноз часто серьезный, требуется экстренная операция.
При беременности
Перитонит создает угрозу жизни и матери, и плода. Чаще всего связан с острым аппендицитом или патологией желчного пузыря. Лечение хирургическое. Тактика зависит от срока беременности: на поздних сроках часто проводят кесарево сечение, на средних — операцию сочетают с интенсивной терапией, направленной на сохранение беременности. Риск прерывания беременности после такой операции очень высок.
Диагностика перитонита
Диагноз ставится на основании клинической картины («острый живот») и данных дополнительных исследований:
- Лабораторные анализы: в общем анализе крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
- УЗИ брюшной полости: позволяет выявить свободную жидкость, источник перитонита (аппендицит, абсцесс).
- Рентгенография: может показать свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации полого органа.
- Лапароцентез (пункция брюшной полости) с последующим исследованием полученной жидкости — наиболее информативный метод для определения характера экссудата и возбудителя инфекции.
- Диагностическая лапароскопия — позволяет визуально оценить состояние брюшины и часто сразу перейти к лечебной операции.
Лечение перитонита
Основной и единственно эффективный метод лечения разлитого перитонита — экстренная операция. Цель хирургического вмешательства — устранить источник инфекции (удалить аппендикс, ушить перфорацию, резектировать некротизированный участок кишки), тщательно промыть (санировать) брюшную полость антисептическими растворами и установить дренажи для оттока.
Декомпрессия кишечника
Перед операцией и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника выполняется его декомпрессия — установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка и кишечника.
Длительность и особенности операции
Операция (лапаротомия) при перитоните — сложное и длительное вмешательство, которое может занимать от 3 до 12 часов в зависимости от объема поражения.
Осторожно! Видео показывает операцию при перитоните (нажмите чтобы открыть)
Послеоперационное лечение и реабилитация
После операции лечение продолжается в отделении интенсивной терапии и включает:
- Массивную антибиотикотерапию (часто комбинацией препаратов).
- Инфузионную терапию для коррекции потерь жидкости, электролитов и белков.
- Поддержание функций жизненно важных органов.
- Лечебное питание: вначале — парентеральное (внутривенное), затем постепенный переход на жидкие и полужидкие легкоусвояемые блюда с исключением грубой, жирной и газообразующей пищи.
Срок госпитализации индивидуален — от 1-2 недель до нескольких месяцев при развитии осложнений. Полная реабилитация может занимать от месяца до полугода.
Прогноз, профилактика и жизнь после перитонита
Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с начала заболевания до операции:
- При операции в реактивной стадии летальность составляет 4-6%.
- В терминальной стадии — достигает 40% и более.
Профилактика перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, которые могут к нему привести (аппендицит, язвенная болезнь, холецистит, гинекологические воспаления).
Беременность после перенесенного перитонита рекомендуется планировать не ранее, чем через 6-12 месяцев после полного восстановления, учитывая прием сильнодействующих антибиотиков и общее состояние организма.
В заключение, перитонит остается одной из самых серьезных хирургических патологий. Выживаемость и качество жизни после него определяются скоростью обращения за квалифицированной медицинской помощью. При появлении сильных болей в животе, особенно сопровождающихся напряжением мышц и ухудшением общего состояния, категорически запрещено заниматься самолечением — необходимо немедленно вызывать скорую помощь.
