В большинстве своем неврологические болезни носят затяжной (вплоть до пожизненного) характер. Их лечение сводится к купированию острой фазы и уменьшению шансов рецидива. Если нет каких-либо неотложных показаний или особенных ситуаций, то лечат пациента традиционным способом: таблетками. Часто выбор медикаментов падает на глюкокортикостероиды ввиду их эффективности. Но нетрудно догадаться, что комбинация «длительное лечение + ГКС» приводит к появлению побочных эффектов. Группа ученых из ФГБНУ «Научный центр неврологии» провела детальное исследование самого опасного последствия (с точки зрения инвалидизации) терапии глюкокортикостероидами: остеопороза.
Причина исследования
Кортикостероиды (синонимы: глюкокортикостероиды, ГКС) в неврологии крайне популярны: их используют и при аутоиммунных неврологических заболеваниях, и при онкологии, связанной с нервами, и при острых болях. ГКС – это синтетический аналог гормонов, которые вырабатываются корой надпочечников. Цель кортикостероидов: «взбодрить» организм, привести его в боевое состояние.
Основных преимуществ у кортикостероидов два: эффективность и малое количество противопоказаний. ГКС начинают действовать через несколько минут после введения и сохраняют свой эффект на протяжении 12-24 часов (зависит от дозы и ситуации). При одноразовом применении есть только одно противопоказание: аллергия. При длительном применении целесообразность и возможные противопоказания определяются врачом индивидуально.
Эти преимущества, как и отсутствие альтернатив в некоторых ситуациях, делают кортикостероиды обязательным компонентом лечения. Но у ГКС есть и «темная сторона». Кроется она в том, что гормоны коры надпочечников сдвигают метаболизм (обмен веществ) в сторону сиюминутных потребностей. Проще говоря, организм меньше вырабатывает и запасает, зато больше тратит. Это можно заметить по людям, которые несколько месяцев находятся в состоянии стресса: они изрядно худеют.
Но основная угроза таится в костях. Глюкокортикостероиды провоцируют появление остеопороза — болезни, при которой кости истончаются и становятся хрупкими. Это, естественно, ведет к частым переломам как конечностей или ребер, так и позвоночника. По словам авторов, в их «коллекции» есть пациенты с глюкокортикоиндуцированным остеопорозом, которые ломали себе пальцы при нажатии на кнопку вызова лифта или позвоночник во время поворотов во сне.
Удивительно, но на территории СНГ врачи не особенно интересуются этим побочным эффектом. Исследователи не раз встречали пациентов, которые принимали ГКС по 15(!) лет, и их врачи даже словом не обмолвились о том, что кортикостероиды могут вызвать остеопороз и что этим пациентам нужно поменять свой рацион и, при необходимости, пить специальные лекарства для костей.
Информация о глюкокортикоиндуцированном остеопорозе
Патогенез
ГК-ОП – крайне тяжелая форма остеопороза. Кортикостероиды негативно влияют на оба механизма регенерации костей: они замедляют образование новой костной ткани и ускоряют распад уже существующей. Особенно сильно это проявляется в первые месяцы терапии.
Кроме того, ГКС ухудшают всасывание кальция в кишечнике, что тоже ухудшает состояние костей.
Факторы риска
Существуют 3 статистических исследования, убедительно доказывающие, что длительное (более 3 месяцев) применение ГКС увеличивает риск возникновения перелома.
Кроме самих кортикостероидов существуют и другие препараты, которые провоцируют остеопороз: антидепрессанты, анксиолитики, противосудорожные препараты. Если пациент принимает эти препараты вместе с ГКС, увеличенные шансы перелома складываются.
Болезни, снижающие плотность костей: миастения, рассеянный склероз, дефицит кальция или витамина D. При наличии в анамнезе также повышают риск.
Осложнения
Основное осложнение остеопороза: переломы костей и позвоночника. По данным статистики, переломы встречаются у 30-50% пациентов, длительно принимающих глюкокортикостероиды.
При тяжелом остеопорозе переломы возникают даже при минимальной нагрузке на кости: во время чихания, резких поворотов туловища, при ударе о воду во время ныряния.
Клинические проявления
С переломами костей никаких сложностей нет, они выглядят, как и все остальные переломы. Трудности возникают с компрессионным переломом позвоночника.
Дело в том, что пациент может сломать позвоночник и не заметить этого. Компрессионный перелом позвоночника может вообще проходить бессимптомно, хотя чаще всего пациент ощущает боль в спине неясного происхождения, от слабой до умеренной.
Критерии, по которым можно заподозрить компрессионный перелом позвоночника:
- болевые ощущения в спине возникли впервые, пациенту более 50 лет;
- до появления боли пациент падал как минимум с высоты собственного роста;
- в анамнезе уже есть переломы;
- за последний год рост пациента снизился более чем на 2 см;
- при измерении роста расстояние между затылком и спиной – более 5 см.
Диагностика ГК-ОП
Инструменты диагностики: анамнез, анализы, DXA-денситометрия, FRAX.
Основные вопросы для сбора анамнеза: доза и длительность приема ГКС, случаи переломов.
Анализы включают в себя: клинический анализ крови, анализы на уровень кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы, креатинина, витамина D.
DXA-денситометрия – это неинвазивная (без проникновения в полость тела) процедура для определения плотности костей. С помощью этой процедуры можно узнать, насколько плотность костей пациента отличается от стандартной для его возраста.
Основной диагностический инструмент, на основании которого врач делает вывод о дальнейших действиях, – это «метод оценки риска переломов» (fracture risk assessment tools, FRAX), разработанный Всемирной Организацией Здравоохранения. Он представляет собой опросник, который врач составляет индивидуально для каждого пациента.
Профилактика
Обследоваться должны все пациенты, которые принимают или будут принимать ГКС более 3-х месяцев. Задача врача: задавать прицельные вопросы, если возникло подозрение на перелом – отправить больного на рентген.
Начинать бороться с хрупкими костями нужно с того момента, как были назначены кортикостероиды. В первую очередь нужно заняться питанием: в нем должно быть много кальция, белка и витамина D. При невозможности получить что-либо (например, витамин D) нужно пить витаминные комплексы.
Больного нужно беречь от падений, резких движений и прочих травмирующих факторов. Одновременно с этим желательно обеспечивать ему физическую активность, что становится проблемой.
Лечение
Показания для назначения лечения:
- возраст более 50 лет;
- наличие переломов в анамнезе;
- дозы ГКС более 7,5 мг в сутки;
- высокий риск возникновения переломов в ближайшие 10 лет по FRAX.
Бисфосфонаты – первая «линия обороны». Они хорошо зарекомендовали себя в качестве лечения у пациентов с любым остеопорозом. Исследование с двумя группами (1-я – с бисфосфонатами, 2-я – с плацебо) показало следующее: через 2 года после начала исследования частота переломов в первой группе была равна 0.7%, во второй – 6.8%. Вторая группа получала кальций и витамин D.
Терипаратид – препарат, который используют при слабой эффективности бисфосфонатов. У него больше побочных эффектов, но и эффективность примерно в 2 раза выше.
Эффективность лечения проверяют с помощью DXA-денситометрии. Лечение проводится до восстановления нормальной толщины костей.
Заключение
Итак, какие выводы можно сделать?
- При длительном (более 3-х месяцев) лечении ГКС появляется риск развития глюкокортикоиндуцированного остеопороза;
- ГК-ОП – тяжелая форма остеопороза, которая с высокой вероятностью приводит к переломам костей и позвоночника;
- Некоторые из переломов (компрессионный перелом позвоночника) могут появляться незаметно и оставаться с пациентом годами;
- Для предупреждения патологии нужно корректировать рацион (больше кальция и витаминов) и образ жизни (меньше травм);
- Для лечения остеопороза витаминов и кальция недостаточно, нужно применять бисфосфонаты.
Увы, многие врачи об этом не знают или не хотят знать.
Памятка для врачей:
- при длительном назначении ГКС предупреждайте пациента о возможных последствиях;
- регулярно отправляйте пациента на анализы и обследования;
- дайте ему рекомендации по правильному питанию;
- если пациент жалуется на внезапно появившуюся боль в спине – исключите компрессионный перелом позвоночника.
Памятка для пациентов:
- не стесняйтесь спрашивать врача о последствиях лечения – в его обязанности входит разъяснение возможных рисков;
- увеличьте количество кальция и витамина D в рационе с первого же дня лечения кортикостероидами;
- выбирайте максимально безопасную физическую активность;
- при возникновении боли в спине сразу обращайтесь к врачу.
Ни тем, ни другим не стоит пренебрежительно относиться к вопросу: ведь болезнь, из-за которой пациент принимает ГКС, уйдет, а перелом останется навсегда.
Источник: «Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И», том 7 (2’2017), с. 10-20.
- Боли ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь?
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли?
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей?
- Люди, наученные горьким опытом для лечения суставов пользуются...Читать далее >>