Ваготомия представляет собой хирургическую операцию, направленную на лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть процедуры заключается в пересечении (иссечении) блуждающего нерва или его отдельных ветвей, что приводит к значительному снижению выработки соляной кислоты. Уменьшение кислотности желудочного сока создает оптимальные условия для заживления язвенных дефектов слизистой оболочки и предотвращает их повторное образование.
Историческая справка и эволюция метода
Идея воздействия на блуждающий нерв для лечения язвенной болезни зародилась еще в начале XIX века благодаря работам ученых Броди, Экснера и Бирхера. Однако первое успешное практическое применение ваготомии было осуществлено американским хирургом Лестером Драгстером в 1943 году. На протяжении последующих десятилетий метод активно развивался и совершенствовался, что привело к появлению различных его модификаций.
Переломным моментом стал 1993 год, когда на конференции в Йельском университете было рекомендовано отказаться от ваготомии как основного метода лечения язв. Это решение было связано с бурным развитием фармакологии: появились высокоэффективные лекарственные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), способные надежно контролировать кислотность. Кроме того, была открыта ключевая роль бактерии Helicobacter pylori в развитии болезни, что сместило фокус лечения на антибактериальную терапию.
Классификация и виды ваготомии
Современная хирургия различает несколько видов ваготомии, которые классифицируются по разным критериям, что позволяет подобрать оптимальную тактику для каждого пациента.
Основные критерии классификации:
- По объему денервации: выделяют полную и частичную ваготомию, которые отличаются степенью пересечения нервных волокон, стимулирующих кислотообразование.
- По хирургическому доступу: операция может выполняться открытым (полостным) способом или с помощью малоинвазивной лапароскопической техники.
- По комбинации с другими вмешательствами: часто ваготомия дополняется дренирующими операциями на желудке (например, пилоропластикой) или ушиванием перфоративной язвы для достижения максимального эффекта.
Критерием успешности проведенной операции служит снижение кислотности желудочного сока. Для оценки этого параметра в послеоперационном периоде используется рН-метрия. Если уровень кислотности (рН) достигает значений 5 и выше, вмешательство считается технически успешным.
Современные показания к операции
Несмотря на то, что ваготомия перестала быть операцией первого выбора, в определенных клинических ситуациях она сохраняет свою актуальность.
Основные показания к проведению ваготомии в наши дни включают:
- Отсутствие эффекта от длительной и адекватной консервативной (медикаментозной) терапии.
- Невозможность приема противоязвенных препаратов из-за тяжелых побочных эффектов или аллергических реакций.
- Частые рецидивы язвенной болезни, значительно снижающие качество жизни пациента.
- Осложненные формы язвы, такие как профузное кровотечение или перфорация (в этих случаях ваготомия выполняется как компонент комбинированного экстренного вмешательства).
В отдельных случаях операция может рассматриваться как альтернатива пожизненному приему дорогостоящих лекарств, если у пациента нет противопоказаний к хирургическому лечению.
Противопоказания к вмешательству
Планирование ваготомии требует тщательной оценки состояния пациента и исключения абсолютных и относительных противопоказаний.
К основным противопоказаниям относятся:
- Крайне тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее перенести общий наркоз и объемную операцию.
- Выраженное ожирение (III–IV степени), значительно затрудняющее технику операции и повышающее риск послеоперационных осложнений.
- Острые инфекционные или воспалительные процессы в организме.
- Нарушения свертываемости крови, создающие высокий риск интра- и послеоперационных кровотечений.
- Заболевания ЖКТ, протекающие на фоне исходно пониженной кислотности (атрофический гастрит и др.).
- Синдром Золлингера–Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль поджелудочной железы), при котором ваготомия неэффективна.
- Нейрогенная атония кишечника, так как пересечение блуждающего нерва может усугубить моторные нарушения.
Стоит отметить, что в ургентных ситуациях, когда операция выполняется по жизненным показаниям (например, при продолжающемся кровотечении), многие из перечисленных противопоказаний не учитываются.
Подготовка к плановой операции
Плановая ваготомия требует комплексного предоперационного обследования, которое включает как стандартный протокол подготовки к полостной операции, так и специальные исследования желудочно-кишечного тракта.
Перечень необходимых обследований:
- Общий и биохимический анализы крови для оценки общего состояния и функции печени, почек.
- Анализы для выявления скрытых воспалительных процессов.
- Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
- Рентгенография органов грудной клетки для исключения туберкулеза и другой легочной патологии.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) и, при необходимости, консультация кардиолога.
- Осмотр и заключение терапевта о допуске к операции.
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – ключевое исследование для визуализации язвы, определения ее локализации, размеров и состояния слизистой.
- Внутрижелудочная рН-метрия для точного определения исходного уровня кислотности.
- Тесты на наличие Helicobacter pylori (дыхательный тест, ПЦР кала, биопсия при ФГДС).
- Контрастная рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью для оценки моторики и эвакуаторной функции.
При экстренной операции подготовка сводится к минимуму и включает мероприятия по стабилизации состояния пациента: восполнение объема крови, коррекция гемодинамики и подготовка к возможной реанимации.
Анестезия и хирургические доступы
Ваготомия всегда выполняется под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
Хирургический доступ к блуждающему нерву может быть двух типов:
- Абдоминальный (чрезбрюшинный): доступ через разрез передней брюшной стенки.
- Торакальный (чрезплевральный): доступ через грудную полость. Этот доступ часто выбирают при повторных операциях на органах брюшной полости, чтобы избежать риска повреждения спаек.
В современной практике предпочтение отдается лапароскопической методике. Через несколько небольших проколов в брюшную полость вводятся видеокамера и манипуляторы. Этот подход минимизирует травматизацию тканей, что приводит к значительному сокращению послеоперационного болевого синдрома, сроков восстановления и снижает риск таких осложнений, как инфекция раны или образование послеоперационных грыж.
Длительность операции варьируется от 2 до 5 часов и зависит от выбранного типа ваготомии, доступа и индивидуальных анатомических особенностей пациента.
Технические особенности различных типов ваготомии
Для снижения риска осложнений были разработаны разные техники операции, каждая из которых имеет свои показания, преимущества и недостатки.
Основные типы ваготомии:
- Стволовая (тотальная) ваготомия: предполагает пересечение основного ствола блуждающего нерва до его разделения на ветви. Это технически наиболее простая операция, но она приводит к полной денервации не только желудка, но и других органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, кишечника, желчного пузыря). Это часто вызывает серьезные нарушения их функции: атонию желудка, диарею, дискинезию желчевыводящих путей.
- Селективная ваготомия: хирург пересекает только те ветви блуждающего нерва, которые идут непосредственно к желудку, сохраняя иннервацию печени, желчного пузыря и кишечника. Это снижает риск внежелудочных осложнений, но технически сложнее.
- Селективная проксимальная ваготомия (СПВ): считается наиболее физиологичной и предпочтительной в современной хирургии. Пресекаются лишь те мелкие ветви, которые стимулируют кислотообразующие клетки тела и дна желудка. При этом сохраняется иннервация антрального отдела (отвечающего за эвакуацию пищи) и других органов. СПВ требует от хирурга высочайшей точности и мастерства, но при правильном выполнении обеспечивает хороший терапевтический эффект с минимальными побочными последствиями.
Альтернативой любому хирургическому вмешательству остается комплексная консервативная терапия, включающая современные лекарственные схемы, строгую диету и, при необходимости, физиотерапевтические процедуры.
Прогноз и отзывы пациентов
При правильном отборе пациентов, точном выполнении техники операции и соблюдении всех послеоперационных рекомендаций прогноз после ваготомии в целом благоприятный. Язвенный дефект надежно заживает, а рецидивы болезни возникают значительно реже.
Согласно клиническим данным и отзывам, послеоперационные осложнения развиваются у 5–30% прооперированных. Важно, что большинство этих осложнений (например, нарушения моторики) успешно корректируются консервативными методами, и лишь в небольшом проценте случаев требуется повторная операция.
Возможные осложнения и риски
Одной из причин, ограничивающих применение ваготомии, является риск развития специфических послеоперационных осложнений. К ним относятся:
- Рецидив язвенной болезни.
- Нарушения эвакуаторной функции желудка (гастростаз, демпинг-синдром).
- Диарея, связанная с денервацией.
- Дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей.
- В редких случаях – повреждение соседних органов во время операции.
Именно из-за этого спектра потенциальных проблем ваготомия в современной гастроэнтерологической хирургии применяется выборочно. Ее используют либо в экстренных ситуациях, когда риск от самого заболевания превышает риск операции, либо в случаях полной неэффективности всех других методов лечения.
Заключение
Ваготомия желудка сыграла важную историческую роль в лечении язвенной болезни в середине XX века. Однако с открытием Helicobacter pylori и появлением мощных антисекреторных препаратов ее значение кардинально изменилось. Сегодня это не операция первого выбора, а резервный метод, применяемый в сложных и нестандартных клинических ситуациях. Современные хирургические подходы, такие как селективная проксимальная ваготомия и лапароскопический доступ, позволяют минимизировать риски и использовать этот метод максимально эффективно и безопасно для конкретного пациента.
