Острый панкреатит — это серьезное заболевание, занимающее третье место по частоте среди острых патологий органов брюшной полости. В его основе лежит асептическое (неинфекционное) воспаление поджелудочной железы, вызванное процессом некробиоза (отмирания) ее клеток (панкреатоцитов) и так называемой ферментной аутоагрессией, когда пищеварительные ферменты начинают разрушать саму железу.
Понятие и классификация по МКБ-10
Заболевание характеризуется острым воспалительным поражением тканей поджелудочной железы. Согласно статистике, мужчины страдают от него чаще женщин, однако возраст пациентов может быть самым разным, поскольку напрямую зависит от причин, спровоцировавших болезнь. В последние десятилетия отмечается значительный рост числа случаев острого панкреатита.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый панкреатит имеет код К85. В рамках этой категории выделяются различные формы, каждая из которых может иметь дополнительный уточняющий код: идиопатический (с неустановленной причиной), билиарный (связанный с патологией желчевыводящих путей), алкогольный и вызванный приемом лекарственных средств.
Причины и механизм развития (этиология и патогенез)
Спектр причин, способных привести к острому панкреатиту, очень широк. Интересно, что примерно в 20% случаев точную причину установить не удается, и тогда диагноз формулируется как «острый панкреатит неуточненный».
Наиболее распространенными факторами риска являются:
- Злоупотребление алкогольными напитками;
- Заболевания двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит);
- Перенесенные операции на органах брюшной полости;
- Травмы живота.
Толчком к развитию приступа также могут послужить серьезные погрешности в диете (обилие жирной, острой пищи), паразитарные инвазии, аллергические реакции, опухоли поджелудочной железы или соседних органов. В редких случаях причиной становятся наследственные факторы, инфекции (например, микоплазмоз) или ишемия (нарушение кровоснабжения) железы из-за тромбоза сосудов.
В основе патогенеза заболевания лежит теория ферментной аутоагрессии. Под воздействием неблагоприятных факторов происходит преждевременная активация пищеварительных ферментов внутри самой железы, нарушается отток панкреатического сока, что запускает цепную реакцию самопереваривания и повреждения тканей. Это может привести к тяжелым последствиям: геморрагическому отеку, кровоизлияниям и масштабному некрозу.
Основные формы острого панкреатита
В клинической практике принято выделять несколько ключевых форм заболевания, которые различаются по причинам развития и течению:
- Отечный (интерстициальный);
- Деструктивный (панкреонекроз);
- Билиарный (желчный);
- Алкогольный;
- Идиопатический.
Деструктивный панкреатит (панкреонекроз)
Это самая тяжелая и опасная для жизни форма, характеризующаяся гибелью (некрозом) тканей поджелудочной железы без возможности их восстановления. Нарушение обменных процессов приводит к массивному отеку, а процесс самопереваривания затрагивает не только железу, но и окружающие органы. Панкреонекроз отличается высокими показателями летальности, которая может наступить как в первые дни болезни, так и спустя несколько недель из-за развившихся осложнений.
Идиопатический панкреатит
Диагноз «идиопатический панкреатит» устанавливается в тех случаях, когда после тщательного обследования не удается выявить конкретную причину воспаления, хотя в железе обнаруживаются признаки жировой дистрофии. Эта форма часто встречается у молодых мужчин и детей (у последних протекает, как правило, легче). У взрослых она может сопровождаться нарушениями обмена веществ, секреторной недостаточностью поджелудочной железы и даже провоцировать развитие сахарного диабета. Существуют также особые географические и возрастные варианты этой формы.
Отечный (интерстициальный) панкреатит
Наиболее благоприятная форма, часто возникающая на фоне погрешностей в питании или употребления алкоголя. При своевременном и правильном лечении возможно полное выздоровление. Однако без медицинской помощи легкое воспаление может прогрессировать, приводя к образованию очагов некроза и гнойным осложнениям в брюшной полости. Основная причина — спазм протоков и нарушение секреторной функции.
Билиарный панкреатит
Эта форма напрямую связана с заболеваниями гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря и протоков). Ее развитие провоцирует нарушение оттока желчи, что чаще встречается у взрослых пациентов. При адекватном лечении возможно возвращение к нормальной жизни, однако высок риск перехода острого процесса в хронический.
Алкогольный панкреатит
Одна из самых тяжелых форм, причиной которой является токсическое действие продуктов распада этанола на ткани поджелудочной железы. Алкоголь запускает мощные воспалительные и дегенеративные процессы. Именно эта форма лидирует по показателям смертности среди всех больных острым панкреатитом, достигая, по некоторым данным, 70%.
Стадии (фазы) развития болезни
Течение острого панкреатита условно делится на три последовательные фазы:
- Ферментативная фаза (первые 3-5 суток). Происходит массивный выброс ферментов и развитие токсемии (отравления крови). К концу этой стадии может наступить кратковременное улучшение — «светлый промежуток».
- Реактивная фаза (2-я неделя болезни). Организм пытается ограничить воспаление, формируется перипанкреатический инфильтрат (уплотнение тканей вокруг железы).
- Фаза секвестрации (начинается с 3-й недели). Исход болезни определяется одним из трех путей: выздоровлением, отторжением некротизированных участков без нагноения или развитием гнойных осложнений (абсцесс, флегмона).
Симптомы у взрослых и детей
Клиническая картина часто напоминает тяжелое отравление, что связано с интоксикацией организма продуктами распада и активированными ферментами.
Главный симптом — интенсивная, постоянная боль. Она обычно локализуется в верхних отделах живота (эпигастрии), подреберьях, часто имеет опоясывающий характер и усиливается в положении лежа на спине.
Не менее характерны тошнота и многократная, изнуряющая рвота, не приносящая облегчения. В рвотных массах может присутствовать желчь или слизь.
При развитии гнойных осложнений температура тела может подниматься до 38-39°C, хотя при легких формах лихорадка может отсутствовать. Из-за ферментной недостаточности и интоксикации у пациентов практически полностью отсутствует аппетит.
Видео-программа про острый панкреатит:
Возможные осложнения
Осложнения делят на ранние и поздние.
Ранние осложнения (развиваются в первые дни):
— Ферментативный перитонит (воспаление брюшины из-за воздействия ферментов).
— Панкреатогенный шок на фоне сильной боли и интоксикации.
— Острая почечная или печеночная недостаточность.
Поздние осложнения (возникают спустя 2-3 недели и позже):
— Гнойные процессы: абсцессы, флегмоны, сепсис.
— Аррозивные кровотечения (кровотечения из-за разъедания стенок сосудов ферментами).
— Образование псевдокист поджелудочной железы.
— Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены).
— Психические нарушения вследствие интоксикационного психоза.
Диагностика
Диагностика начинается с осмотра. Врач может отметить специфические симптомы: отсутствие пульсации аорты в подложечной области, синюшность боковых отделов живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена), болезненность при пальпации в определенных точках.
Лабораторные методы включают:
— Общий анализ крови: выявляет признаки воспаления (лейкоцитоз).
— Биохимический анализ крови: ключевое значение имеет значительное повышение уровня амилазы и липазы — основных ферментов поджелудочной железы.
Инструментальная диагностика направлена на визуализацию органа и оценку степени поражения:
— УЗИ органов брюшной полости — базовый метод для выявления отека, некроза, кист, камней в желчных протоках.
— Компьютерная томография (КТ) с контрастированием— Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми хирургическими заболеваниями: аппендицитом, прободной язвой, кишечной непроходимостью, острым холециститом.
Лечение острого панкреатита
Лечение тяжелых форм проводится исключительно в условиях хирургического стационара. Основные цели: купирование боли, обеспечение функционального покоя железы, борьба с интоксикацией и профилактика осложнений.
Первая помощь
До приезда врача необходимо:
1. Обеспечить полный физический покой.
2. Приложить холод (грелку со льдом) на эпигастральную область.
3. Не принимать пищу и воду (голод).
4. Не принимать обезболивающие таблетки (это может смазать картину).
5. Можно принять спазмолитик (Но-шпа, Дротаверин) в инъекции.
Медикаментозная терапия
В стационаре лечение комплексное и включает:
— Обезболивание: применяются спазмолитики (дротаверин), анальгетики, в тяжелых случаях — наркотические препараты или проводниковая блокада.
— Инфузионная терапия: капельницы с солевыми растворами, глюкозой для борьбы с интоксикацией и поддержания объема циркулирующей крови.
— Подавление секреции поджелудочной железы: используются препараты-аналоги соматостатина (Октреотид), ингибиторы протонной помпы (Омепразол).
— Антибиотикотерапия: назначается при подтвержденном инфицированном некрозе или для его профилактики в тяжелых случаях.
— Детоксикация и парентеральное питание
Хирургическое лечение
Показания к операции:
— Инфицированный панкреонекроз, абсцесс.
— Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов.
— Деструктивный панкреатит с перитонитом.
— Сочетание панкреатита с деструктивным холециститом.
Виды операций:
— Некрсеквестрэктомия (удаление омертвевших тканей).
— Дренирование гнойных полостей.
— Лапароскопическое санирование и дренирование брюшной полости (малоинвазивные методики).
Диета и питание
Диета — краеугольный камень лечения. В первые 2-5 дней назначается лечебное голодание с возможным парентеральным питанием. Затем постепенно, под контролем врача, начинается энтеральное питание.
Принципы диеты (стол №5 по Певзнеру, вариант панкреатический):
— Пища должна быть механически и химически щадящей: протертой, приготовленной на пару, отварной.
— Дробное питание 5-6 раз в день маленькими порциями.
— Резкое ограничение жиров и простых углеводов, достаточное количество белка.
Что можно есть в период восстановления:
— Сухари, вчерашний белый хлеб.
— Овощные супы-пюре.
— Нежирное мясо и рыба (кролик, индейка, треска, судак) в виде суфле, кнелей, паровых котлет.
— Белковые омлеты на пару.
— Протертые каши на воде (овсяная, гречневая, рисовая).
— Обезжиренный творог, молочные продукты низкой жирности.
— Печеные яблоки, кисели, компоты из сухофруктов.
Что категорически запрещено:
— Алкоголь в любом виде.
— Жирные, жареные, острые, копченые блюда.
— Наваристые бульоны (мясные, рыбные, грибные).
— Свежий хлеб, сдоба, кондитерские изделия.
— Сырые овощи и фрукты, богатые клетчаткой (капуста, редис, бобовые).
— Газированные напитки, кофе, крепкий чай, цельное молоко.
Примерное меню на неделю в период ремиссии
| День | Завтрак | Второй завтрак | Обед | Ужин |
|---|---|---|---|---|
| Пн | Протертая овсяная каша на воде, слабый чай | Паровой омлет из белков | Суп-пюре из кабачков, суфле из отварной курицы | Рыбные кнели на пару, пюре из отварной моркови |
| Вт | Рисовая каша-размазня, отвар шиповника | Творожное суфле | Суп с протертой гречкой, паровые тефтели из индейки | Суфле из отварной говядины, пюре из картофеля |
| Ср | Гречневая каша, чай с молоком | Печеное яблоко | Овощной суп с рисом, паровая котлета из кролика | Отварная рыба (хек), протертая отварная цветная капуста |
Прогноз и профилактика
Прогноз напрямую зависит от формы и тяжести заболевания. При отечном панкреатите летальность низкая (около 1-3%), и возможно полное выздоровление. При деструктивных формах с обширным некрозом летальность может достигать 20-50%, особенно при развитии инфицированных осложнений.
Профилактика включает:
1. Первичную: отказ от злоупотребления алкоголем, рациональное питание с ограничением жирного и острого, своевременное лечение желчнокаменной болезни и заболеваний ЖКТ.
2. Вторичную (для предотвращения рецидивов и хронизации): строгое соблюдение диеты, регулярное наблюдение у гастроэнтеролога, санаторно-курортное лечение, прием ферментных препаратов по назначению врача.
Своевременное обращение за медицинской помощью, адекватное лечение и ответственное отношение к рекомендациям по питанию и образу жизни — залог благоприятного исхода при остром панкреатите.
