Пилоропластика — это хирургическая операция, целью которой является расширение суженного отверстия (привратника) между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Эта процедура необходима для восстановления нормального прохождения частично переваренной пищи (химуса) из желудка в кишечник, что нарушается при различных патологиях.
Данное вмешательство относится к группе так называемых дренирующих операций на желудке, наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией. Их общая задача — обеспечить беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого и его дальнейшее продвижение по пищеварительному тракту.
Содержание
- Суть операции
- Показания к проведению
- Возможные осложнения
- Основные методики пилоропластики
- Метод Финнея
- Метод Гейнеке-Микулича
- Метод Джадду-Хорслея
- Метод Джабулея
- Сочетание с ваготомией
- Проведение операции: от подготовки до завершения
- Предоперационная подготовка
- Вид анестезии
- Хирургическая техника
- Длительность процедуры
- Восстановление после операции
- Общие принципы ведения взрослых пациентов
- Особенности ухода за грудными детьми
- Медикаментозная терапия в раннем периоде
Суть операции
Пилоропластика — это реконструктивная операция, направленная на расширение пилорического канала, то есть клапанного механизма, разделяющего желудок и двенадцатиперстную кишку. В отличие от некоторых других вмешательств, она не предполагает создания обходных путей или нарушения непрерывности пищеварительной трубки.
Важным преимуществом пилоропластики является ее влияние на физиологию пищеварения: она частично снижает антральную (желудочную) фазу секреции и минимизирует риск развития так называемых маргинальных язв, которые могут возникать после операций по созданию обходных анастомозов, например, гастроеюностомии.
С технической точки зрения пилоропластика считается относительно несложным вмешательством, что обуславливает низкий процент послеоперационных осложнений и минимальные показатели летальности.
Показания к проведению
Основными медицинскими основаниями для назначения пилоропластики являются:
- Осложненные язвы: Прободные или кровоточащие язвы привратника или двенадцатиперстной кишки.
- Стеноз пилорического отдела: Сужение выходного отдела желудка, часто встречающееся у пожилых пациентов. Операция также показана больным, которым планируется выполнение ваготомии (рассечения ветвей блуждающего нерва для снижения кислотности) на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
- Врожденный пилоростеноз: Патологическое сужение привратника у детей грудного возраста, препятствующее нормальному питанию.
- Рубцово-язвенный стеноз: Сужение просвета двенадцатиперстной кишки, вызванное хроническим язвенным процессом и образованием рубцовой ткани.
Возможные осложнения
Хотя пилоропластика и считается безопасной операцией, полностью исключить риск осложнений нельзя. К потенциальным негативным последствиям относятся:
- Перитонит: Воспаление брюшины из-за несостоятельности хирургических швов.
- Послеоперационный панкреатит: Может развиться при прошивании сосуда в области язвы, проникающей в поджелудочную железу.
- Кровотечение: Как в просвет желудочно-кишечного тракта из линии швов, так и в брюшную полость (например, при случайном повреждении селезенки или сосудов).
- Нарушение эвакуации: Задержка опорожнения желудка из-за функциональных расстройств (снижение тонуса, моторики) или технических погрешностей операции (сужение анастомоза, воспаление).
- Повреждение кишечника, хроническая диарея, послеоперационная грыжа.
Факторы, повышающие риск развития осложнений:
- Обезвоживание организма и хроническое недоедание.
- Курение.
- Пожилой возраст.
- Сопутствующие заболевания сердца, легких, нарушения свертываемости крови.
- Ожирение.
- Недавно перенесенные операции на органах брюшной полости.
Ключом к предотвращению осложнений является строгое соблюдение хирургической техники и комплексный, внимательный послеоперационный уход за пациентом.
Основные методики пилоропластики
В современной хирургии разработано несколько эффективных методик пилоропластики, каждая со своими модификациями. Наиболее распространены операции по Финнею и Гейнеке-Микуличу. Реже применяются методы Джабулея и Фреде-Рамштедта.
Общее требование ко всем методикам — создание пилородуоденального канала шириной около 4-5 см. Это необходимо, так как со временем любое искусственное соустье имеет тенденцию к рубцовому сужению, и изначально больший диаметр помогает компенсировать этот процесс.
Метод Финнея
Считается оптимальной дренирующей операцией, особенно при рубцово-язвенном стенозе. Она создает более широкий выход из желудка по сравнению с другими методами.
- Наложение серозно-мышечных швов для соединения желудка и двенадцатиперстной кишки по большой кривизне.
- Дугообразный разрез через привратник для вскрытия просвета обоих органов.
- Формирование анастомоза (соустья) с помощью непрерывного шва, сшивающего заднюю, а затем переднюю стенку.
- Для снижения натяжения часто дополнительно мобилизуют (освобождают) двенадцатиперстную кишку.
Метод Гейнеке-Микулича
Суть метода заключается в продольном рассечении стенок привратника и двенадцатиперстной кишки с последующим поперечным сшиванием краев раны. Это преобразует узкий продольный канал в более широкий поперечный.
- Определение положения привратника, наложение швов-держателей.
- Выполнение продольного разреза длиной около 6 см через переднюю стенку привратника.
- При необходимости — иссечение язвенного инфильтрата.
- Поперечное сшивание разреза в два слоя: внутренний непрерывный шов и наружный серозно-мышечный, что предотвращает сужение.
Метод Джадду-Хорслея
Применяется преимущественно при кровоточащих язвах на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Техника включает ромбовидное иссечение язвы с последующим поперечным ушиванием образовавшегося дефекта, аналогично методу Гейнеке-Микулича.
Метод Джабулея
Эта методика, по сути, является гастродуоденостомией — созданием соустья между желудком и кишкой без пересечения пилорического жома.
- Подшивание начального отдела двенадцатиперстной кишки к большой кривизне желудка.
- Параллельные разрезы в стенках обоих органов для формирования сообщения.
- Создание анастомоза в два слоя. Пилорический сфинктер при этом остается нетронутым.
Сочетание с ваготомией
Ваготомия — операция по пересечению ветвей блуждающего нерва для снижения выработки соляной кислоты. Часто ее комбинируют с дренирующими операциями на желудке, к которым относится и пилоропластика. Это необходимо, так как после ваготомии может нарушаться моторика и опорожнение желудка.
Дренирующие операции делят на две группы: с пересечением пилорической мышцы (методы Финнея, Гейнеке-Микулича) и без ее пересечения (метод Джабулея, другие виды анастомозов). Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации.
Проведение операции: от подготовки до завершения
Классическая пилоропластика предполагает рассечение мышечного жома привратника сначала вдоль, а затем — сшивание в поперечном направлении. Это расслабляет сфинктер и создает более широкое отверстие для прохождения пищи. Часто операцию сочетают с ваготомией для комплексного лечения язвенной болезни.
Предоперационная подготовка
- Стандартное обследование: рентген, анализы крови и мочи.
- Соблюдение голодной паузы накануне операции.
- Очистительная клизма для опорожнения кишечника.
- При необходимости — опорожнение желудка с помощью зонда (при тошноте, рвоте).
Вид анестезии
Операция выполняется исключительно под общим наркозом, что обеспечивает полное обезболивание и сон пациента. После пробуждения для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики.
Хирургическая техника
- Доступ: Традиционно выполняется разрез в верхней части живота. В современных условиях все чаще применяется лапароскопия — малотравматичный доступ через несколько небольших проколов, что сокращает восстановительный период.
- Основной этап: Хирург выделяет привратник и выполняет одну из описанных методик пилоропластики, формируя новое, более широкое соустье.
- Завершение: Послойное ушивание мышц брюшной стенки и кожи (швами или скобками).
Длительность процедуры
Средняя продолжительность операции пилоропластики составляет от одного до двух часов, в зависимости от сложности случая и выбранной методики.
Восстановление после операции
Первые часы после операции пациент проводит в палате пробуждения под наблюдением медперсонала, контролирующего основные жизненные показатели (давление, пульс, дыхание). Из-за последствий наркоза и боли дыхание может быть поверхностным, что требует внимания и, при необходимости, обезболивания.
Важен тщательный контроль за состоянием послеоперационной раны на предмет покраснения, отека или признаков инфекции. В первые 1-2 дня питание осуществляется внутривенными вливаниями, пока не восстановится функция кишечника и не будет назначена специальная диета.
Общие принципы ведения взрослых пациентов
- Питьевой режим: В первые сутки разрешено до 500 мл воды, со вторых суток ограничение снимается.
- Диета: Постепенный переход на специальное питание. Со 2-го дня — диета №0 (жидкая), к 6-7 дню — шестиразовое питание по диете №1а (исключая цельное молоко).
- Двигательная активность: Ранняя активизация: движения ногами сразу после наркоза, дыхательная гимнастика и ЛФК — со следующего дня. Вставать и ходить разрешается на 2-3 сутки при отсутствии противопоказаний.
- Выписка: Швы снимают на 8-10 день. Выписка домой возможна при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии анемии и осложнений.
Особенности ухода за грудными детьми
После операции по поводу врожденного пилоростеноза:
- Кормление: Через 4 часа после операции начинают с небольших порций сцеженного грудного молока (10-20 мл), постепенно увеличивая объем. К груди ребенка прикладывают с 4-го дня, но основное кормление еще несколько дней осуществляют сцеженным молоком. Полный переход на грудное вскармливание — к 7-10 дню.
- Терапия: В первые дни часто требуется парентеральное (внутривенное) введение растворов (глюкоза, физраствор, альбумин), а в тяжелых случаях — переливание плазмы или крови.
- При нормальном наборе веса и хорошем самочувствии выписка домой возможна на 9-10 сутки. После успешной операции дети развиваются нормально.
Медикаментозная терапия в раннем периоде
В первые послеоперационные дни назначается комплекс лекарственных средств:
- Инфузионная терапия: Для коррекции анемии, восстановления объема крови и водно-электролитного баланса.
- Антибиотики широкого спектра: Профилактика инфекционных осложнений.
- Противоязвенные препараты и прокинетики: Для защиты слизистой и стимуляции моторики ЖКТ.
- Антикоагулянты: По показаниям, для профилактики тромбозов у пациентов из группы риска.
- Очистительные клизмы: Для удаления из кишечника крови, которая могла попасть туда во время операции.
