Взгляд изнутри: семь лет в приемном покое
Имея за плечами семь лет работы дежурным врачом в приемном покое и стационаре, я хорошо знаю эту систему изнутри. Во время обходов меня всегда поражала картина, которую я наблюдала: пациенты и их родители напоминали мне заключенных. Они находятся в замкнутом пространстве, часто в некомфортных условиях, испытывают тревогу и полную зависимость от медицинского персонала. Оказаться в такой ситуации не пожелаешь и врагу.
Представьте: четыре-пять мам с детьми в одной палате, духота, жара, окна, которые не открываются (видимо, о рекомендациях доктора Комаровского здесь не слышали), горшки, проблемы с гигиеной. О каком личном пространстве может идти речь? А если добавить к этому больничную еду…
Ко всему этому прибавляется тревога за больного ребенка, недосып, постоянный плач из-за болезненных процедур и общий страх. Родители часто жалуются, что с ними никто не разговаривает, не объясняет диагнозы и назначения, запрещают передавать домашнюю еду. Для меня это всегда выглядело адом. Особенно контрастно на этом фоне выглядят палаты зарубежных клиник, показанные в СМИ: там разрешены посетители, можно остаться на ночь, есть отдельные удобства, а персонал дружелюбен и одет не в белые халаты, а в обычную одежду. Но это, как говорится, лирика.
Почему стационар — это риск?
Во-первых, с профессиональной точки зрения, стационар — это место повышенной опасности для пациента. Здесь собраны люди с разными, в том числе тяжелыми, заболеваниями, много ослабленных детей, циркулируют микробы, устойчивые к антибиотикам и антисептикам. И врачу, и родителям нужно тысячу раз подумать, прежде чем соглашаться на госпитализацию, и трезво оценить все риски.
Классический сценарий: «Испугались высокой температуры, вызвали скорую, у ребенка было немного красное горло — положили в больницу. Начали колоть антибиотики. Потом сказали, что пневмония. На 4–5 день, когда стало лучше и мы собрались домой, ребенок подхватил в больнице ротавирус. В итоге выписались в худшем состоянии, чем поступили». Такие истории я слышу практически ежедневно.
Главный принцип: то, что можно вылечить дома, должно лечиться дома. Далее я расскажу о реальных показаниях к госпитализации.
Проблема необоснованных госпитализаций
Во-вторых, статистика и эксперты в один голос утверждают: более половины всех госпитализаций — необоснованны. По всей стране идет оптимизация здравоохранения, в том числе сокращение коек в стационарах (особенно это касается взрослых, всем известна любовь старшего поколения «полечиться капельницей» от давления).
Но мы упираемся в две основные проблемы: нежелание участковых врачей брать на себя ответственность за ведение тяжелых больных на дому и панический страх родителей оставаться с заболевшим ребенком дома.
Как врач, работающий и амбулаторно, я понимаю эти страхи. Вечером, ложась спать, невольно вспоминаешь тяжелых пациентов за день (особенно грудничков) и думаешь: «А правильно ли я поступил, оставив его дома? А если ночью станет хуже? Судороги? Отек? А если на назначенные дома уколы антибиотика будет реакция?» Спокойной ночи, доктор. Гораздо проще для врача — выписать направление в стационар со словами: «Езжайте, там вам помогут».
Миф о «полном обследовании» в больнице
В-третьих, существует распространенное заблуждение пациентов: «В больнице нас полностью обследуют». Многие представляют себе картинку из сериала «Доктор Хаус» с МРТ всего тела и сложнейшими анализами. В реальности же чаще всего предлагается стандартный набор: анализы крови и мочи, рентген, УЗИ — то же самое, что можно сделать в хорошей поликлинике.
Когда госпитализация действительно необходима?
В-четвертых, давайте определим, в каких случаях ложиться в стационар действительно нужно. Это неотложные и тяжелые состояния:
- Угрожающие жизни ситуации: судороги, тяжелые травмы (черепно-мозговые, обширные ожоги, сочетанные), хирургическая патология (аппендицит и др.).
- Состояния, требующие интенсивной терапии: сильное обезвоживание, требующее капельниц; неукротимая рвота или диарея; невозможность сбить высокую температуру дома.
- Особые категории пациентов: дети до 2 месяцев, недоношенные, с сочетанными патологиями.
- Тревожные неврологические симптомы: вялость, нарушения сознания, неадекватное возбуждение.
- Отравления: лекарствами, бытовой химией (например, каплями вроде нафтизина).
- Опасные симптомы со стороны дыхания: приступы кашля с подозрением на инородное тело или с остановками дыхания (как при коклюше).
- Подозрение на серьезные системные заболевания в области нефрологии (гломерулонефрит), гематологии (лейкоз, тяжелая анемия), гастроэнтерологии (рвота «кофейной гущей», черный стул), ревматологии, кардиологии, эндокринологии (впервые выявленный диабет).
- Тяжелые или атипичные инфекции: менингококковая, мононуклеоз, коклюш, гепатит.
- Необходимость сложных обследований (гастро-, колоноскопия), требующих подготовки в условиях стационара.
- Социальные показания, когда лечение дома объективно невозможно.
А кто у нас составляет 90% пациентов в детских отделениях? Дети с «пневмонией под вопросом», которую увидел только рентгенолог, с вирусными или обструктивными бронхитами, с вегето-сосудистой дистонией. Еще несколько случаев инфекций мочевыводящих путей, которые на деле оказываются случайно найденными в анализах лейкоцитами. И, конечно, «хронический гастрит». Реально тяжелых, интересных с медицинской точки зрения пациентов, которым стационар жизненно необходим, — единицы.
Как должно быть: мечта о дневном стационаре
В-пятых, как должна выглядеть идеальная система? В некоторых передовых клиниках Москвы уже внедряется практика, распространенная в Европе и США: кратковременная госпитализация в приемное отделение на несколько часов. К нему подключены все диагностические службы. Врачи быстро ставят диагноз, снимают острое состояние (например, ставят капельницу), дают четкие рекомендации и отпускают домой долечиваться. Или, если необходимо, оставляют в стационаре. Работать в таком отделении — моя мечта, но, увы, пока это редкость.
Пока мы реализуем «стационар на дому»: консультируем онлайн, общаемся с родителями в мессенджерах, снимаем тревогу, делаем все, чтобы снизить процент необоснованных госпитализаций. Потому что возникает шестой вопрос: а что ждет ребенка после выписки?
Последствия необоснованного лечения в стационаре
Чаще всего — ничего хорошего. Дети, ослабленные больничным режимом, неделями не видящие свежего воздуха, сидящие на странной «больничной» диете (кто вообще придумал этот знаменитый стол №10 для детей?), в 90% случаев после выписки цепляют новую инфекцию (обычно вирусную).
Родители в отчаянии: «Как так? Нас кололи антибиотиками 10–20 дней, значит, что-то недолечили?» И все начинается по кругу: кашель, сопли, температура, вызовы «скорой», а самые тревожные мамы снова ложатся в больницу, иногда уже в инфекционное отделение. Снова уколы цефотаксима два раза в день. Полный абсурд.
Стационар нужен, но только по делу
Я не утверждаю, что стационары не нужны. Они крайне необходимы! Мой собственный сын дважды попадал в больницу, но всего на несколько часов: один раз для капельницы при сильном обезвоживании, второй — чтобы зашить рану после травмы. И все.
То, что часто происходит в нашей системе, — за гранью разумного. Поэтому я настоятельно призываю родителей: включайте голову, читайте reliable источники, думайте, анализируйте ситуацию вместе с врачом. Помните, что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».
Автор: педиатр Галина Красоткина, «Доктор на работе»
Болит душа за отечественную медицину? Ставь ПАЛЕЦ ВВЕРХ и подписывайся на наш канал.
