Эксперт о возможностях и проблемах российской трансплантологии
Алексей Пинчук, заведующий научным отделением трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ скорой помощи имени Склифосовского, в интервью «Коммерсанту» подробно рассказал о состоянии дел в российской трансплантологии. Он объяснил, как работает система посмертного донорства, как распределяются органы, сколько ждут пациенты и почему истории о «чёрных трансплантологах» — это миф, вызывающий у специалистов лишь грустную усмешку.
Стагнация на фоне локальных успехов
— Чиновники рапортуют о росте числа трансплантаций, но одновременно учащаются иски от родственников, которые жалуются на изъятие органов без их ведома. Что на самом деле происходит в отрасли?
— Кардинальных прорывов за последнее десятилетие, к сожалению, нет. Есть определённые достижения: мы стали активнее выполнять те виды пересадок, которые раньше были редкостью. Например, трансплантации сердца, печени, лёгких и поджелудочной железы. Если 10–15 лет назад это были единичные случаи, то сейчас в ведущих клиниках такие операции можно назвать рутинными. Но проблема в том, что это касается лишь нескольких крупных центров, а не всей страны.
География трансплантации: Москва и регионы
— Какие клиники являются лидерами и почему прогресс начался именно сейчас?
— Никакого особенного толчка не было — просто пришло понимание, что без следования мировым трендам мы останемся на периферии медицины. Ведущих клиник, работающих со всеми видами трансплантаций, в стране немного — около пяти. Это, прежде всего, Национальный центр трансплантологии имени Шумакова и наш институт Склифосовского — крупнейшая городская клиника в Москве. Далее идут краевая больница в Краснодаре, МОНИКИ в Подмосковье, центры в Ростове и Новосибирске. Но в целом по стране темпы развития отрасли оставляют желать лучшего, и основная мощь по-прежнему сосредоточена в столице.
В Склифосовском мы ежегодно делаем около 200 пересадок почки и 100 — печени, плюс около 10 трансплантаций сердца и лёгких. В других клиниках объёмы на порядок меньше. Но эти цифры не должны вводить в заблуждение: реальная проблема — хронически низкое количество доноров органов в масштабах всей страны.
Масштабы потребности и листы ожидания
— Сколько всего людей в России нуждаются в пересадке?
— Очень много. Только в нашем листе ожидания на почку постоянно около 500 человек, и это лишь москвичи — жители региона, где ситуация ещё относительно благополучна. По стране картина гораздо печальнее. Как городская клиника, мы не можем помогать пациентам из других регионов — этим занимаются федеральные центры (Шумакова, РНЦХ, НИИ урологии). Шанс есть у тех, кто сумел доехать до Москвы.
— Как попасть на пересадку в столицу?
— Пока через систему федеральных квот на высокотехнологичную помощь, которые распределяет Минздрав. Если финансирование переведут в систему ОМС, ситуация вряд ли изменится кардинально. Суть не в деньгах, а в количестве органов. Мы технически готовы выполнять не 200, а 400 или даже 600 трансплантаций почки в год. Но для этого нужны донорские органы, а их катастрофически не хватает.
Как работает система распределения органов
— Сколько в среднем ждут подходящий орган?
— В нашей клинике, если говорить о почке, — полтора-два года. Некоторым приходится ждать дольше из-за особых медицинских параметров.
— Как происходит подбор органа для пациента?
— Важно понимать: не орган «ищут» для пациента, а к уже изъятому органу с определёнными характеристиками подбирают наиболее подходящего реципиента из общего листа ожидания. При подборе учитывается множество медицинских факторов, включая время ожидания. Когда в реанимации констатируют смерть мозга у пациента с тяжёлой травмой или инсультом, и если ни он сам, ни его родные не выразили явного отказа от донорства, органы могут быть использованы для трансплантации. Для изъятого органа формируется список наиболее совместимых реципиентов, а из него выбирается тот, кто ждёт дольше всех.
— Что, помимо группы крови, должно совпасть?
— Учитывается около 20 факторов: возраст, состояние органа, иммунологическая совместимость и другие. Всё это нужно, чтобы пересаженный орган прижился, хорошо работал и служил долго.
— Сколько в идеале может работать пересаженный орган?
— Мы стремимся к тому, чтобы пациент дожил с ним до старости. Известны рекордные случаи: почка работала 42 года, сердце — 36 лет. При грамотном подборе, хирургии и последующем ведении донорский орган способен функционировать десятилетиями.
Жизнь после трансплантации: иммуносупрессия и риски
— Пациентам пожизненно нужно принимать препараты против отторжения. Как они влияют на здоровье?
— Арсенал иммуносупрессоров постоянно расширяется, и проблема острого отторжения сейчас не так актуальна, как раньше. Современные препараты позволяют «обмануть» иммунитет. Однако у них есть побочные эффекты: может развиться диабет, повыситься давление, возрастает риск инфекций — не только обычных (пневмония, грипп), но и специфических, например, цитомегаловируса или герпеса, которые при угнетённом иммунитете становятся опасными. Но эти эффекты хорошо изучены, и мы умеем с ними бороться.
— Кому нельзя делать пересадку?
— Таких пациентов с каждым годом всё меньше. Мы стали либеральнее относиться к возрасту: если раньше 60-летние почти не рассматривались как кандидаты, то сейчас успешно оперируем и 70-летних. Главное — чтобы человек мог перенести операцию и имел потенциал прожить после неё минимум пять лет. То же касается пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Например, при диабете мы иногда пересаживаем одновременно почку и поджелудочную железу — это излечивает диабет и защищает новую почку от повреждений.
Логистика и «срок годности» органов
— Где в России учитываются доступные для пересадки органы?
— Пока полноценного единого регистра или «банка органов» нет. Дело в том, что донорские органы имеют очень короткий срок пригодности. Почку можно сохранить максимум 24 часа, сердце — 9–10 часов, печень — до 16, поджелудочную — до 15, лёгкие — 7–9 часов. Поэтому подбор реципиента, его вызов и подготовка идут параллельно с работой донорской службы. Всё организует координационный донорский центр, который оповещает бригады и согласовывает детали.
— Значит, система распределения ограничена регионами?
— В идеале так и должно быть: в каждом регионе должны быть свои донорские службы и клиники. Перевозка органов на большие расстояния — исключение, а не правило. Хотя бывали случаи, когда, например, почку из Красноярска доставляли в Москву из-за редкой группы крови у донора и отсутствия подходящего реципиента на месте. Но это единичные истории. В норме орган должен быть пересажен в течение 1–2 часов после изъятия, и это общемировая практика.
— Каковы шансы, что орган приживётся?
— Сейчас выживаемость трансплантатов очень высока: для почки — 95-98%, для печени, сердца и лёгких — выше 90%.
Родственное vs посмертное донорство: реалии России
— Какая доля пересадок почки и печени приходится на родственных доноров?
— До 20% в разных клиниках. Остальное — посмертное донорство. Активное развитие программ родственного донорства — прямое следствие проблем с организацией посмертного. В идеале, при хорошо налаженной системе органного донорства, родственная трансплантация должна стать редкостью.
— На каком уровне Россия по посмертному донорству в сравнении с другими странами?
— К сожалению, мы в числе отстающих, где-то в третьем десятке мирового рейтинга.
— В других странах система строится на трупном донорстве?
— Зависит от страны. Например, в Белоруссии благодаря отлаженной системе донорства период ожидания трансплантации составляет 1–2 месяца. У них все потенциальные доноры, которых не удалось спасти, рассматриваются для изъятия органов.
— Чем отличается ситуация в России? У нас тоже действует презумпция согласия.
— Наше слабое место — административные решения и взаимодействие донорской службы с обычными стационарами. Когда все случаи смерти мозга будут охвачены вниманием донорских координаторов, уровень донорства резко вырастет. Москва — яркий пример: здесь показатель — более 17 доноров на 1 млн населения, тогда как в среднем по стране — всего 4. Целевой уровень, к которому нужно стремиться, — 28–32 донора на 1 млн. Он достижим, если охватить весь пул потенциальных доноров. Но Москва не может обеспечить всю страну, поэтому нужно развивать службы в регионах. Успехи есть в Новосибирске, Краснодаре, Ростове, Екатеринбурге, Тюмени.
— Почему службы нужно развивать именно в крупных центрах?
— Это общемировая тенденция. Органное донорство и трансплантация требуют большого потока пациентов и высокой концентрации специалистов. В маленькой больнице даже при максимальном охвате будет 5–10 операций в год, и врачи не накопят достаточного опыта. Поэтому логично концентрировать эту помощь в крупных федеральных или региональных центрах.
Презумпция согласия: этика и реальность
— В России действует презумпция согласия: если человек не заявил об отказе, его органы могут изъять. Насколько это этично?
— В мире существуют две модели. Презумпция согласия (как у нас) предполагает, что молчание — знак согласия. Презумпция несогласия (или испрошенное согласие), наоборот, считает, что если воля человека неизвестна, значит, он был против. У каждой модели есть плюсы и минусы, идут этические споры.
— Где какие модели действуют?
— В США и Канаде — испрошенное согласие. В Европе — по-разному: в Испании — испрошенное, в Великобритании — презумпция согласия. Успех модели испрошенного согласия возможен только в странах с высоким уровнем доверия к медицине. В России, к сожалению, этого доверия нет. В обществе бытуют мифы о врачах-убийцах и халатности. На этом фоне, если поставить человека перед выбором «за» или «против», он, поддавшись общему настроению, скорее скажет «нет». Поэтому действующее законодательство адекватно текущему состоянию общества. При этом любой человек имеет право заранее зафиксировать свой отказ.
— Как это сделать?
— На практике это мало кто делает, но по закону, госпитализируясь в стационар, можно устно заявить лечащему врачу о своём категорическом несогласии быть донором. Этого достаточно. То же самое могут сделать родственники тяжелобольного пациента. Никаких бумаг, подписей или петиций не нужно — достаточно устного заявления врачу. К такому пациенту донорская служба вызываться не будет.
Когда врач видит потенциального донора?
— По прогнозам. Если опытный реаниматолог видит, что шансы спасти пациента минимальны, он может предварительно поставить в известность донорскую службу. Если состояние пациента улучшится, его «снимут с карандаша». Никто не будет сидеть у постели умирающего в ожидании его смерти. Все врачи — высокоморальные люди, которые борются за жизнь до конца.
Но у врача есть выбор: сообщить о потенциальном доноре или нет. Сообщив, он рискует столкнуться с иском от родственников. Не сообщив — спит спокойно. В Белоруссии и США несообщение о потенциальном доноре приравнивается к неоказанию помощи тем, кто ждёт органы. У нас за это нет ни наказания, ни поощрения. Поэтому многие врачи, чтобы избежать возможных проблем, предпочитают не сообщать.
— Значит, нужно просвещать не только население, но и врачей?
— Безусловно, и начинать нужно со студенческой скамьи. Трансплантология должна стать нормальной, понятной частью медицинской работы, особенно для тех, кто работает в реанимации и неотложной помощи.
Законопроект о трансплантации: плюсы и минусы
— Сейчас в правительстве находится законопроект о трансплантации, который готовился несколько лет. Он предполагает переход к испрошенному согласию. Что вы о нём думаете?
— Позитивный момент — создание единого электронного реестра для волеизъявления. Это то, чего сейчас не хватает: чёткий механизм, как зафиксировать свой отказ (или согласие). Если бы такой реестр создали в рамках действующего закона, многие проблемы снялись бы сами собой: проверил базу — и всё ясно.
С другой стороны, учитывая наш менталитет, сомневаюсь, что больше 5% населения зарегистрируется. Многие суеверны: «Не буду регистрировать отказ, а то как бы чего не вышло».
В законопроекте также предлагается дать родственникам два часа после смерти человека, чтобы заявить о своём несогласии. Но врачи не обязаны активно выяснять их мнение.
— Два часа — это много?
— В трансплантологии каждая минута на счету. Не у всех доноров удаётся долго поддерживать кровообращение и газообмен в органах. Поэтому я за максимальное упрощение: пусть будет реестр для тех, кто категорически против. Все остальные по умолчанию считаются согласными.
Мы уже 20 лет говорим, что общество не готово к испрошенному согласию. А что мы сделали, чтобы оно стало готово? Врачи-трансплантологи — закрытое сообщество. Пока мы не откроемся, не покажем людям и надзорным органам, что у нас нет злоупотреблений, «чёрного рынка» и коррупции, доверия не будет. А их на самом деле нет.
Почему «чёрная трансплантация» — это миф
— Как это доказать?
— Во-первых, в трансплантологию приходят врачи-энтузиасты с высокими моральными принципами. Я знаю большинство коллег — они амбициозны и берегут профессиональную честь. Если бы были серьёзные злоупотребления, они бы не молчали.
— Что ещё говорит о невозможности «чёрной» трансплантации?
— В процесс вовлечено огромное количество людей: донорская служба, иммунологическая лаборатория, хирурги, анестезиологи, операционные сёстры, реаниматологи, трансфузиологи, специалисты по диализу, водители для перевозки органов, санитарки... Согласовать и замолчать преступные действия в такой большой и сложной системе невозможно. Провести трансплантацию «в гараже» или на базе ветеринарной клиники — абсурдная идея для любого, кто знаком с реальным процессом. Это требует высочайшей квалификации каждого звена и круглосуточной работы целой команды. Поэтому любые байки о «чёрных трансплантологах» вызывают у практикующих врачей лишь печальную улыбку.
Как сообщалось ранее, заявление министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой о том, что в России процент побед над детскими онкогематологическими заболеваниями составляет 90%, поразила не только население, но и медицинское сообщество. Подробнее читайте: Эксперты Центра Алмазова: «Люди не готовы быть донорами костного мозга – это проблема».
Болит душа за отечественную медицину? Ставь ПАЛЕЦ ВВЕРХ и подписывайся на наш канал.
