В нашу клинику обратились родители с пятилетней дочерью. По медицинским документам у девочки стоял диагноз «врожденный гипотиреоз», и она ежедневно принимала гормональный препарат в дозе, составляющей половину взрослой нормы. По данным УЗИ, объем ее щитовидной железы составлял всего 0,4 мл. Главный вопрос родителей был: «Как восстановить железу и отказаться от приема гормонов?»
Разбор клинического случая: история пятилетней пациентки
Первое впечатление и жалобы
Передо мной сидела активная пятилетняя девочка со светлыми косичками, увлеченно рисовавшая. Родители описали ее как «гиперактивного» ребенка: дома у нее была оборудована спортивная зона, а в садике и дома ее часто приходилось успокаивать. Во время особенно активных игр она сильно потела. При этом сама девочка на здоровье не жаловалась.
Критический момент: роды и их последствия
Девочка появилась на свет 15 мая 2014 года путем кесарева сечения из-за осложнений в родах. В процессе произошла аспирация околоплодных вод, что привело к тяжелому состоянию новорожденной (оценка по шкале Апгар 3/5 баллов). Мать и ребенок были переведены в реанимацию.
В реанимации, наряду с другими мероприятиями, была проведена диагностика работы органов, включая щитовидную железу. УЗИ показало, что сама железа была без патологии, но был зафиксирован «гипотиреоз легкой степени».
Реанимация новорожденного. 
Копия сведений после «Выписки из реанимации» (часть 1). Данные медучреждения и ФИО удалены.Ключевые моменты из выписки: 1) тяжелое состояние ребенка из-за кислородного голодания, 2) гипотиреоз легкой степени, 3) нормальное состояние щитовидной железы по УЗИ, 4) нормальные показатели гемоглобина и эритроцитов для транспорта кислорода.
Продолжение «Выписки...» (часть 2).Из данных анализов видно: на 5-й день жизни уровень ТТГ был повышен до 74 мкЕд/мл (при норме 0-9), но уже через два дня (28 мая) он упал до 16 мкЕд/л. Это важное динамическое наблюдение.
Справка: почему у новорожденных может быть повышен ТТГ
У новорожденных в норме уровень ТТГ может достигать 20 мЕд/л. Это связано с высокой энергозатратностью процесса адаптации к внеутробной жизни. Гипофиз, выделяя больше ТТГ, стимулирует щитовидную железу производить больше гормонов Т4 и Т3 для обеспечения организма энергией. Ключевой момент: для высвобождения этой энергии необходим кислород. При его дефиците (гипоксии) стимуляция железы через ТТГ усиливается еще больше, что и могло произойти в данном случае.
Суть проблемы: не «врожденный», а «вторичный» гипотиреоз
Здесь важно разграничить понятия. Истинный врожденный гипотиреоз формируется во время беременности из-за пороков развития железы. В описанном случае имел место вторичный (симптоматический) гипотиреоз, развившийся в первые часы жизни как реакция на экстремальную ситуацию — острую гипоксию (кислородное голодание) из-за аспирации.
Щитовидная железа девочки была изначально нормальной, что подтверждено УЗИ. Она не могла бы сформироваться правильно во время беременности, если бы не функционировала. «Легкий гипотиреоз» в выписке указывает на то, что у ребенка был запас собственных гормонов, который интенсивно расходовался на преодоление родового кризиса. В ответ на снижение уровня Т4 и Т3 гипофиз повысил выработку ТТГ, но не до тех крайних значений, которые характерны для истинного врожденного гипотиреоза.
Справка: что такое гипотиреоз
Гипотиреоз — это состояние, при котором повышен уровень тиреотропного гормона (ТТГ), независимо от уровня гормонов самой щитовидной железы (Т3 и Т4). Повышение ТТГ — это сигнал от мозга о том, что организму не хватает тиреоидных гормонов.
Роковая цепочка врачебных решений
Врачи, наблюдавшие ребенка, интерпретировали повышенный ТТГ после тяжелых родов как безусловный признак врожденного гипотиреоза. Они не учли ключевой фактор — острую гипоксию и ее последствия. Эндокринолог назначил девочке заместительную гормональную терапию (L-тироксин) в дозе, которая хоть и мала для взрослого, но была чрезмерной для младенца.
Через месяц анализы показали: ТТГ 20 мкЕД/мл, Т4 св. — 16,8 пкмоль/л (норма 9-19), а Т3 св. — 7,7 пмоль/л (норма 2,8-7,6). Показатель свободного Т3 выше нормы — это явный признак передозировки препарата. Произошло следующее: введенный извне гормон суммировался с гормонами, которые продолжала вырабатывать собственная, еще не поврежденная железа ребенка.
Врач, ориентируясь лишь на снижение ТТГ, продолжал терапию. В результате организм, получая избыток гормонов извне, стал подавлять работу собственной щитовидной железы. Это привело к ее постепенной атрофии: к 5 годам объем железы вместо положенных 2,5-3 мл сократился до 0,4-0,7 мл.
УЗИ в 5 лет: перешеек железы тонкий, объем долей в несколько раз меньше нормы.Выводы и правильный алгоритм действий
1. Диагностика не должна быть шаблонной. Повышенный ТТГ у новорожденного после тяжелых родов с гипоксией — в первую очередь сигнал о стрессе и энергодефиците, а не обязательно о врожденной патологии железы.
2. Оценивать нужно всю гормональную панель, особенно свободный Т3, который является главным активным гормоном. Лечить «анализ ТТГ» — ошибочно.
3. В подобных случаях тактика должна быть восстановительной, а не просто заместительной. На этапе реанимации кратковременная гормональная поддержка могла быть оправдана. Однако в последующие недели дозу следовало плавно снижать под тщательным контролем гормонов (ТТГ, св. Т3, св. Т4), параллельно проводя терапию, направленную на улучшение оксигенации (кислородного снабжения) и восстановление организма после гипоксии. Цель — снизить энергозатраты организма и тем самым уменьшить его потребность в гормонах, что привело бы к естественной нормализации ТТГ.
4. Агрессивная заместительная терапия большими дозами подавляет собственную функцию железы и ведет к ее атрофии, что и произошло с пациенткой.
Эта история — пример того, как формальный подход и слепое следование протоколу без анализа индивидуальных обстоятельств болезни могут нанести вред. Не каждый гипотиреоз, выявленный у новорожденного, является врожденным. Родителям важно быть информированными и задавать врачам вопросы о причинах и обоснованности назначений.
Полезная литература для понимания работы щитовидной железы.Клиника Щитовидной железы доктора А.В. Ушакова желает здоровья всем нашим читателям!
ВАЖНО: ДЛЯ ВЫБОРА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С КОМПЕТЕНТНЫМ СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если материал был полезен, поддержите канал лайком. Подписывайтесь и делитесь статьей.
