В нашу клинику обратились родители с пятилетней дочерью. По медицинским документам у девочки стоял диагноз «врожденный гипотиреоз». Ежедневно она принимала гормональный препарат в дозе, составляющей половину суточной нормы для взрослого человека. По данным УЗИ, объем её щитовидной железы составлял всего 0,4 мл. Главный вопрос, который волновал семью: можно ли восстановить функцию железы и отказаться от пожизненной гормональной терапии?
Клинический случай: разбор истории болезни
Первичный осмотр и анамнез
На приеме была активная, жизнерадостная девочка пяти лет. Родители описывали её как «гиперактивного» ребенка, что проявлялось и дома, и в детском саду. Для выплеска энергии у неё была оборудована отдельная комната со спортивным уголком. Со слов родителей, эпизоды повышенной возбудимости иногда сопровождались сильной потливостью. При этом явных жалоб на здоровье у самой девочки не было.
Критические первые дни жизни
Ключ к пониманию ситуации лежал в обстоятельствах рождения. 15 мая 2014 года роды протекали с осложнениями, потребовавшими экстренного кесарева сечения. В процессе произошла аспирация околоплодных вод — попадание их в дыхательные пути новорожденной. Это привело к тяжелому состоянию, оцененному по шкале Апгар в 3/5 баллов, и потребовало перевода ребенка в реанимацию.
В отделении реанимации, наряду с другими жизненно важными мероприятиями, была проведена оценка функции щитовидной железы. В выписке указаны три важнейших факта:
- Тяжелое состояние ребенка было обусловлено острой кислородной недостаточностью (гипоксией).
- Был зафиксирован гипотиреоз, но лишь «легкой степени».
- По данным УЗИ, сама щитовидная железа имела нормальное строение и размеры.
Динамика гормонов была показательной: на 5-й день жизни уровень ТТГ (тиреотропного гормона) составил 74 мкЕд/мл, а уже на 7-й день снизился до 16 мкЕд/л. Это важное наблюдение.
Справка: Физиология стресса у новорожденных
В норме у новорожденных в первые дни жизни может наблюдаться физиологический подъем ТТГ до 20 мЕд. Это адаптивная реакция: рождение — энергозатратный процесс, и гипофиз стимулирует щитовидную железу производить больше гормонов (Т4 и Т3) для обеспечения организма энергией. Ключевой элемент этого процесса — кислород. При его дефиците (гипоксии) потребность в энергии и, соответственно, в тиреоидных гормонах резко возрастает, что закономерно приводит к еще большему повышению ТТГ.
Суть проблемы: не «врожденный», а «вторичный» гипотиреоз
Здесь кроется принципиальная диагностическая ошибка. Не следует путать истинный врожденный гипотиреоз (связанный с пороком развития железы во внутриутробном периоде) с вторичным или симптоматическим гипотиреозом, который развился как реакция на экстремальную ситуацию — в данном случае, на тяжелую родовую гипоксию.
Данные УЗИ однозначно свидетельствовали: щитовидная железа у девочки была сформирована нормально и была функционально полноценной. «Легкая степень» гипотиреоза указывала на то, что у ребенка был запас собственных гормонов, который интенсивно расходовался в борьбе за выживание в условиях кислородного голодания. Повышение ТТГ было компенсаторной, а не патологической реакцией.
Справка: Определение гипотиреоза
Гипотиреоз — это состояние, характеризующееся повышением уровня ТТГ в крови. Важно понимать, что это повышение может происходить при любых уровнях гормонов Т3 и Т4, и его причина не всегда кроется в болезни самой железы.
Роковая цепочка врачебных решений
Врачи, наблюдавшие ребенка, интерпретировали повышенный ТТГ у новорожденной как безусловный признак врожденного гипотиреоза, не приняв во внимание критический контекст — тяжелую гипоксию (ишемию головного мозга II степени). Следуя стандартному протоколу, эндокринолог назначил заместительную гормональную терапию. Однако доза препарата, хотя и считалась «детской», была чрезмерно высокой для младенца и сопоставима с малой дозой для взрослого.
Через месяц анализы показали тревожную картину: ТТГ оставался повышенным (20 мкЕД/мл), но при этом свободный Т3 (7,7 пмоль/л) превысил верхнюю границу нормы. Это явный признак передозировки гормонального препарата! Организм получал гормоны и из таблеток, и от своей, еще работающей, щитовидной железы.
Врач, сфокусированный лишь на снижении ТТГ, продолжал тактику «лечения анализа», не корректируя дозу. В результате произошло то, что и должно было произойти: собственная щитовидная железа, получая сигнал, что гормонов в крови и так избыток, постепенно снизила, а затем и практически прекратила свою активность. Начался процесс её атрофии. К пяти годам объем железы, который в норме должен составлять 2.5-3 мл, уменьшился до 0.4-0.7 мл.
Выводы и альтернативная тактика
Этот случай — яркий пример вреда шаблонного подхода в медицине.
- Диагностика должна быть комплексной. Оценка только уровня ТТГ без учета клинической картины, данных УЗИ и уровней Т3/Т4 приводит к ошибкам. «Лечение ТТГ» — порочная практика.
- Не каждый гипотиреоз у новорожденного — врожденный. Необходимо дифференцировать первичное поражение железы от вторичной реакции на стресс, гипоксию, тяжелые состояния.
- Тактика лечения должна быть восстановительной, а не только заместительной. В описанной ситуации разумной стратегией могло бы быть:
- Краткосрочное назначение гормонов в адекватной, минимально необходимой дозе для помощи организму в острый период.
- Последовательное и быстрое снижение дозы препарата под тщательным контролем не только ТТГ, но, в первую очередь, свободного Т3.
- Активная реабилитация, направленная на улучшение оксигенации и метаболизма тканей, чтобы снизить повышенную потребность организма в тиреоидных гормонах. Это привело бы к естественной нормализации ТТГ.
- Цель — не перевести пациента на пожизненный прием гормонов, подавив свою железу, а создать условия для восстановления её функции.
К сожалению, формальный подход, нежелание вникать в индивидуальные механизмы болезни и следование упрощенным протоколам привели к ятрогенному (вызванному лечением) заболеванию — атрофии щитовидной железы у здорового изначально ребенка.
Родителям важно: быть информированными, задавать вопросы врачам, понимать логику назначений и настаивать на комплексном рассмотрении ситуации, особенно когда речь идет о пожизненной терапии.
Клиника Щитовидной железы доктора А.В. Ушакова желает здоровья всем нашим читателям!
ДЛЯ ВЫБОРА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С КОМПЕТЕНТНЫМ СПЕЦИАЛИСТОМ
Поддержите наш канал ЛАЙКОМ. Если желаете — ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ и ДЕЛИТЕСЬ.
