В российской медицинской практике до сих пор распространен устаревший подход: при любом повышении уровня ТТГ (тиреотропного гормона) сразу назначают Левотироксин. Тактика, основанная лишь на одном показателе, не только не приводит к излечению, но и может нарушить тонкий гормональный баланс. В мае 2019 года международная группа экспертов опубликовала обновленные рекомендации, основанные на масштабном исследовании. Его результаты убедительно показали, что применение Левотироксина при субклиническом гипотиреозе с умеренным повышением ТТГ не приносит пользы пациенту.
© А.В. Ушаков (при использовании материалов статьи в любом виде обязательно ссылаться на первоисточник, указывая автора - к.м.н. А.В. Ушаков и источник)
Заголовок статьи в ведущем научном журнале, 14 мая 2019 г.
Что такое гипотиреоз и его формы
Для понимания сути новых рекомендаций важно разобраться в терминологии.
С П Р А В К А
Гипотиреоз — это состояние, диагностируемое исключительно по анализу крови. Его ключевой критерий — стойкое повышение уровня гормона ТТГ, который вырабатывается гипофизом для стимуляции щитовидной железы. В ответ железа производит гормоны Т3 и Т4.
Субклинический гипотиреоз (СГ) — это лабораторный феномен, при котором уровень ТТГ повышен, а уровень свободного Т4 (Т4св., активная форма гормона) остается в пределах нормы. Многие современные зарубежные специалисты критикуют сам термин «субклинический гипотиреоз». Главная причина — отсутствие прямой и однозначной связи между показателями анализа крови и клиническими симптомами. У одних пациентов с СГ есть жалобы на здоровье, у других при таких же цифрах ТТГ их нет.
Манифестный (проявленный) гипотиреоз диагностируется при сочетании повышенного ТТГ и пониженного Т4св. При этой форме симптомы наблюдаются чаще, но также не у всех пациентов без исключений.
Важное напоминание: минимально необходимый набор показателей для оценки функции щитовидной железы включает ТТГ, Т4св. и Т3св.
Обсуждение...
Цель и методология исследования 2019 года
Международная группа, в которую вошли эндокринологи, терапевты и врачи общей практики, проанализировала накопленный клинический опыт и данные предыдущих исследований. Они обратили внимание на три ключевых момента:
- Отсутствие доказанной эффективности терапии Левотироксином при субклиническом гипотиреозе.
- Наличие клинических ситуаций, где такая гормональная заместительная терапия явно не показана.
- Множество практических и психологических проблем, с которыми сталкиваются пациенты, принимая Левотироксин при СГ.
В основу работы лег систематический анализ предыдущих научных публикаций, а также учет мнения и опыта самих пациентов. Это позволило сформулировать новые, основанные на доказательствах, клинические рекомендации.
Цель исследования — четко определить показания к назначению Левотироксина при субклиническом гипотиреозе. Методология — строгий анализ эмпирических данных и статистики.
Ключевые особенности субклинического гипотиреоза
- Уровень ТТГ: Почти у 90% пациентов с СГ уровень ТТГ находится в диапазоне от 4 до 10 мМЕ/л.
- Влияние возраста: Умеренное повышение ТТГ может быть вариантом возрастной нормы у пожилых людей.
- Спонтанная нормализация: В 62% случаев при ТТГ от 4 до 10 мМЕ/л уровень гормона самостоятельно приходит в норму в течение пяти лет без какого-либо лечения.
- Лабильность показателя: Уровень ТТГ может временно повышаться после стресса, перенесенных острых заболеваний (например, гриппа или ОРВИ). Это требует повторной сдачи анализа для подтверждения стойкого изменения.
- Статистика и классификация: СГ встречается у 4-20% взрослого населения. При этом в Международной классификации болезней (МКБ) для него нет отдельного кода, используется общая рубрика «гипотиреоз неуточненный».
- Симптомы неспецифичны: Около 30% пациентов с СГ не имеют никаких симптомов. Такие жалобы, как усталость, слабость, сонливость, сухость кожи, запоры, ухудшение памяти, депрессия, часто встречаются и у людей с нормальным уровнем ТТГ. Прямая зависимость между выраженностью симптомов и цифрами ТТГ не установлена.
- Риск прогрессирования: Вероятность перехода СГ в манифестную форму относительно невелика — всего 2-5% в год. На этот риск влияют высокий исходный уровень ТТГ и наличие антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).
Основные рекомендации экспертов
На основе систематического обзора 21 исследования с участием 2192 пациентов эксперты сформулировали рекомендации высокого уровня доказательности.
Главный вывод: подавляющее большинство взрослых пациентов с субклиническим гипотиреозом не получают реальной пользы от приема гормональных препаратов щитовидной железы.
Ключевые положения:
- Гормональные препараты (Левотироксин) не следует рутинно назначать взрослым с СГ. Это сильная рекомендация, основанная на высоком классе доказательств.
- Такая терапия не улучшает качество жизни, не уменьшает выраженность симптомов (включая усталость и депрессию) и не дает других преимуществ для здоровья.
- Пожизненный прием препарата, необходимость регулярных анализов крови и визитов к врачу создают значительную нагрузку и неудобства для пациента.
Таким образом, «быстрая» и основная рекомендация звучит так:
Не назначать Левотироксин при повышении ТТГ, если уровень Т4св. в норме, так как это не приносит пользы и может причинить вред. Назначение считается абсолютно неоправданным при ТТГ до 10 мМЕ/л и относительно противопоказанным при ТТГ от 10 до 20 мМЕ/л.
Исключения из общей рекомендации
Важно отметить, что данная рекомендация не распространяется на следующие группы пациентов, которые не были в достаточной мере представлены в исследовании:
- Женщины, планирующие беременность.
- Пациенты с очень высоким уровнем ТТГ (более 20 мМЕ/л) при нормальном Т4.
- Лица с тяжелыми, явно выраженными симптомами гипотиреоза.
- Молодые взрослые в возрасте до 30 лет.
- Пациенты, уже длительно принимающие Левотироксин (отмена терапии у них требует отдельного рассмотрения).
Неудобства и проблемы терапии Левотироксином при СГ
Эксперты специально оценили нагрузку, которую создает пожизненная терапия для пациента с СГ. Вот основные трудности:
Таблица из статьи "Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinicalpractice guideline", 2019.
- Ежедневный обязательный прием препарата.
- Необходимость регулярных визитов к эндокринологу.
- Постоянный контроль уровня гормонов через анализы крови.
- Риск отсутствия эффекта или, наоборот, симптомов передозировки.
- Негативное влияние на эмоциональное состояние из-за осознания «хронической болезни».
- Финансовые затраты на препараты, анализы и консультации.
- Бытовые неудобства: препарат необходимо принимать строго утром натощак, что может нарушать привычный режим завтрака.
Выводы и комментарий доктора А.В. Ушакова
1. «Уж сколько раз твердили миру...» — эта крылатая фраза точно отражает главный вывод. Гормональный препарат не показан и не нужен при незначительном повышении ТТГ и нормальном уровне собственных гормонов щитовидной железы (Т4св. и Т3св.). Лечить «анализ крови» или «цифру ТТГ» — ошибочная и потенциально вредная тактика. К сожалению, в клинику продолжают обращаться пациенты, которым необоснованно назначили Левотироксин, постепенно увеличивая дозу. Это приводит к лекарственной зависимости, уменьшению объема щитовидной железы и общему ухудшению состояния.
2. Авторы рекомендаций опираются преимущественно на эмпирические (опытные) и статистические данные. В статье практически отсутствует теоретическое обоснование с точки зрения биологических закономерностей работы эндокринной системы. Этим объясняется множество оговорок и неясностей, например, почему наличие антител повышает риск или как поступать с молодыми пациентами.
3. Тем не менее, объективные природные закономерности проявляются в фактах: отсутствие связи симптомов с приемом гормонов, отсутствие стойкого улучшения, необходимость постоянно увеличивать дозу, высокий риск побочных эффектов. Все это рано или поздно приводит к верному заключению — реальная польза от такой терапии при СГ отсутствует.
4. Отсутствие лечебного эффекта при СГ необходимо осмыслить теоретически. Нужно понять биологические механизмы, лежащие в основе гипотиреоза как состояния. Это позволит перейти от простого замещения гормонов к истинному пониманию и лечению причины заболевания.
5. Важный вывод: знание о неэффективности Левотироксина при субклиническом гипотиреозе по сути тождественно переносится и на манифестную форму. Она также не «излечивается» заместительной терапией, а лишь компенсируется.
Пока в медицине преобладает эмпирический подход, а врачи ждут указаний «сверху», будет продолжаться необоснованное назначение гормонов. Страдают в итоге пациенты. Поэтому так важно, чтобы пациенты сами стремились разобраться в сути своего состояния, конечно, при поддержке грамотных специалистов.
Эта книга позволяет самостоятельно оценивать данные своего гормонального анализа крови.
Клиника Щитовидной железы доктора А.В. Ушакова желает здоровья всем нашим читателям!
ВАЖНО: ДЛЯ ВЫБОРА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С КОМПЕТЕНТНЫМ СПЕЦИАЛИСТОМ.
Поддержите наш канал ЛАЙКОМ. Если желаете — ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ и ДЕЛИТЕСЬ.
