Пилоропластикой называют операцию, направленную на расширение патологически суженного отверстия между двенадцатиперстной кишкой и желудком, целью которой является обеспечение нормального прохождения частично переваренной пищи (так называемого химуса) из желудка в тонкий кишечник.
Пилоропластика – наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией – составляет отдельную группу дренирующих операций, призванных обеспечить беспроблемную эвакуацию полужидкого содержимого желудка и его последующий пассаж по двенадцатиперстной кишке.
Содержание
- 1 Описание
- 2 Показания
- 3 Осложнения
- 4 Виды
- 4.1 По Финнею
- 4.2 По Гейнеке-Микуличу
- 4.3 Джадду-Хорслею
- 4.4 Джабулею
- 4.5 Что такое ваготомия с пилоропластикой?
- 5 Как проводится операция?
- 5.1 Подготовка
- 5.2 Анестезия
- 5.3 Описание хода операции
- 5.4 Сколько времени длится?
- 6 Послеоперационный период
- 6.1 Основные правила ведения взрослого пациента
- 6.2 Грудных детей
- 6.3 Лечение в первые дни
Описание
Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.
Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.
Показания
Основанием для выполнения пилоропластики является наличие:
- Язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией (прободением) и профузным кровотечением.
- Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
- Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
- Рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки.
Осложнения
Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:
- Перитонитом, обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
- Послеоперационным панкреатитом, возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
- Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
- Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
- Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
- Повреждением кишечника.
- Хронической диареей.
- Возникновением грыжи на месте хирургического разреза.
В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:
- обезвоживание организма;
- пристрастие к курению;
- старческий возраст;
- наличие респираторных или сердечных патологий;
- проблемы со свертываемостью крови;
- хроническое недоедание;
- недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
- наличие ожирения.
Виды
В наши дни для выполнения пилоропластики разработано множество эффективных методик, имеющих большое количество модификаций. Наибольшей востребованностью пользуются методы Финнея и Гейнеке-Микулича.
Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.
Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.
Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.
По Финнею
Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.
Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.
- Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
- Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
- Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
- Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.
По Гейнеке-Микуличу
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.
- Уточнив положение привратника (с помощью пальпации и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
- После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
- Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
- Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
- Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
- Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.
Джадду-Хорслею
Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.
Джабулею
Гастродуоденостомия по Джабулею предусматривает подшивание начальной части двенадцатиперстной кишки к большой кривизне желудка (в области его препилорического отдела) путем наложения серо-серозных швов.- После этого, отступив 5 мм от этой линии швов, просвет желудка и ДПК вскрывают, выполняя шестисантиметровые параллельные разрезы.
- Заднюю губу соустья формируют, выполняя дополнительный кетгутовый шов, захватывающий все слои в стенках скрепляемых органов. Формируя переднюю губу, накладывают однорядный узловой шов, применяя синтетические нити. Пересечения пилорического жома при этом не происходит.
Что такое ваготомия с пилоропластикой?
Ваготомией называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.
Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.
В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.
Вторая категория дренирующих операций представлена разными видами дуоденопластики и желудочно-кишечных анастомозов (гастроеюноанастомозом и гастродуоденоанастомозом по Джабулею).
Как проводится операция?
Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.
Подготовка
- Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
- Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
- Госпитализированному больному ставят клизму, предназначенную для эффективного очищения кишечника.
- При наличии тошноты и рвоты желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.
Анестезия
Операцию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.
После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.
Описание хода операции
- В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
- В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
- После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
- Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.
Сколько времени длится?
Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.
Послеоперационный период
Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.
Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.
За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.
Основные правила ведения взрослого пациента
- В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
- С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
- Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
- Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
- Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.
Грудных детей
После пилоропластики, выполненной по отношению к грудному младенцу, страдающему врожденным пилоростенозом, кормление маленького пациента (предусматривающее введение 10-20 мл сцеженного материнского молока) разрешается по прошествии 4 часов после хирургического вмешательства. В последующие дни при каждом кормлении порцию молока увеличивают на 10 мл. Прикладывать младенца к груди разрешается с четвертого дня, но для основного кормления рекомендуется применять сцеженное грудное молоко. Окончательный переход на грудное вскармливание происходит на седьмые-десятые сутки.- В течение нескольких первых суток в организм прооперированного младенца парентерально (то есть, минуя желудочно-кишечный тракт) вводят реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и альбумин. В тяжелых случаях грудничок нуждается в повторных переливаниях плазмы или крови. После пилоропластики малыши начинают развиваться нормально. При удовлетворительном самочувствии и наличии стойкой прибавки в весе малыша выписывают домой на девятый-десятый день после оперативного вмешательства.
Лечение в первые дни
В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:
- Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
- Противоязвенную терапию.
- Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
- Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
- Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
- Выполнение повторных очистительных клизм, призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.